ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN OBS FEBRIS

DI RUANG JANTUNG AS-SAMI
RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

OLEH
Nama : Helda Maghfurah
NIM : P07120117054

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN
JURUSAN KEPERAWATAN
BANJARBARU
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Helda Maghfurah

NIM : P07120117054
Judul : Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Obs. Febris Di Ruang
Jantung ( As-sami) RSUD Ratu Zalecha Martapura

Martapura, Juli 2019

Mengetahui,

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

___________ ______________
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN OBS FEBRIS
DI RUANG JANTUNG AS-SAMI
RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

PENGKAJIAN
I.BIODATA
Nama : Nn. W
Umur : 19 tahun
Jenis kelamin :P
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Pekerjaan :-
Ruangan dirawat : Jantung (As-sami)
No.reg : 41 xx xx
Status perkawinan : Belum Menikah
Tanggal masuk RS : 14 Juli 2019
Tanggal pengkajian : 18 Juli 2019
Diagnosa medis : Obs. Febris
Alamat : Bati-bati

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. A
Umur : 17 tahun
Jenis kelamin :L
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Suku/bangsa : Banjar / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Bati-bati
Hubungan dengan pasien : Saudara
II. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
-keluhan saat MRS
Pasien mengeluh demam, sakit tenggorokan, batuk berdahak, pilek dan
batuk berdarah 1 hari yang lalu, muntah (-), mual (+)
-keluhan saat pengkajian
Pasien mengeluh nyeri ulu hati, batuk berdahak, pusing

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 14 juli 2019 pada pukul 20.25,
pasien masuk RS dengan keluhan demam sejak 8 hari sebelum MRS,
demam naik turun, selain itu pasien juga mengeluhkan, sakit tenggorokan,
batuk berdahak dan pilek, pasien juga sempat batuk berdarah 1 hari yang
lalu muntah (-), mual (+), sekarang pasien sedang menjalani perawatan
diruang kelas 3 As-Sami . Terpasang infus RL 30 tpm.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien juga pernah demam namun tidak dirawat di RS

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan ada penyakit keturunan yaitu anemia (ibu)

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
-kesadaran : Composmentis
- Vital Sign : TD : 90/60 mmHg
N : 98x/menit
T : 37,6 C
R : 22x/menit
Spo2 : 98%
 - GCS
Respon Buka Mata : 4 (perawat mengucap salam pasien
membuka mata)
Respon verbal : 5 (pasien menjawab pertanyaan dengan
sesuai)
Respon motorik :6 (Pasien bergerak sesuai perintah)
Total GCS : 15
2. Kepala
Inspeksi : Terlihat bersih, bentuk simetris, tidak ada ketombe pada
kepala
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
3. Mata
Inspeksi :terlihat bersih, mata simetris kiri dan kanan, tidak ada
tanda peradangan, pupil isokor, gerakan bola mata normal
dapat melihat 8 arah mata angin, konjungtiva anemis, reflek
kornea normal.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada bola mata
4. Hidung
Inspeksi : terlihat bersih, bentuk simetris, tidak ada peradangan atau
perdarahan , fungsi penciuman baik (dapat mencium bau
makanan)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan atau benjolan
5. Telinga
Inspeksi : terlihat bersih, bentuk simetris, tidak ada cairan maupun
peradangan, fungsi pendengaran baik.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
6. Mulut
Inspeksi : terlihat bersih, tidak ada masalah menelan, pengecapan
tidak ada masalah dapat merasakan rasa asam manis pahit
asin, bicara jelas.
Palpasi : tidak ada pembengkakan pada mulut
7. Leher
Inspeksi : tidak ada peradangan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
dan limfe, tidak terdapat benjolan pada vena jugularis
Palpasi : tidak ada peningkatan vena jugularis, arteri karotis teraba
8. Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris
Palpasi :
Perkusi : bunyi resonan
Auskultasi : bunyi nafas vesikuler tidak ada bunyi nafas tambahan
seperti ronchi atau whezing
9. Jantung
Palpasi : tidak teraba masa
Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : Bunyi jantung S1 (lub) S2 (dub)
10. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, warna kulit sawo matang, tidak ada lesi
Perkusi : terdengar suara timpani
Auskultasi : terdengar bising usus 12x/menit
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada perut atas bagian tengah ( ulu
hati)
P : Nyeri terasa saat bergerak
Q : Nyeri seperti tertusuk
R : Nyeri di ulu hati
S : 4 (1 – 10)
T : Nyeri hilang timbul
11. Genetalia
Inspeksi : tidak ada masalah pada genetalia
12. Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi : struktur ekstremitas kanan dan kiri, atas dan bawah
Simetris
Kekuatan otot : ekstremitas bagian kiri atas dan bawah 5
 Ekstremitas bagian kanan atas dan bawah 5
5 5
(kanan) (kiri)
5 5
Keterangan skala kekuatan otot
5 : mampu melawan gravitasi dengan penahanan penuh
4 : mampu melawan gravitasi dengan penahanan minimal
3 : mampu menahan gravitasi
2 : mampu menahan gravitasi dengan sokongan
1 : tidak ada pergerakan
13. kulit
Inspeksi : terlihat bersih berwarna sawo matang, tidak ada lesi
Palpasi : torgur kulit normal (kembali dalam <2 detik) keadaan
kulit lembab.

IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL

Dirumah Di RS
Selama dirumah Selama di RS pasien
pasien memiliki nafsu mengatakan tidak ada
makan yang baik, perubahan nafsu
makan 3 kali sehari makan, pasien mampu
1. Nutrisi
dan minum 8 gelas menghabiskan
perhari makanan yang
disediakan dan minum
6 gelas perhari
BAB 2 hari sekali, Selama dirawat BAB
BAK lancar 5-6x hanya 1x, BAK 5 – 6 x
2. Eliminasi
sehari sehari, tidak terpasang
kateter
Mandi 2x sehari pada Selama dirawat pasien
3. Personal hygine pagi dan sore serta belum ada mandi
gosok gigi setiap hanya di seka dan sikat
 mandi gigi 1 x sehari
Tidur malam normal Selama dirawat pasien
6-7 jam, tidur siang 1- susah tidur karena
4. Istirahat dan 2 jam sering terbangun jika
tidur merasa nyeri pada ulu
hati. Hanya tidur 2-4
jam
Pasien dapat Pasien melakukan
5. Aktivitas beraktivitas secara aktivitas di bantu oleh
nomal saudaranya

6. Psikososial
a. Masalah yang mempengaruhi pasien adalah terasa nyeri di ulu hati
b. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
-Hal yang sangat dipikirkan saat ini ingin cepat pulang dan beraktivitas
seperti biasa
-harapan setelah menjalani perawatan adalah ingin cepat pulang dan
berkumpul keluarga
-perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit tidak bisa beraktivitas
seperti biasa
c. mekanisme koping terhadap stress dialihkan dengan berkomunikasi
dengan keluarga
d. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga yaitu rutinitas keluarga
menjadi terganggu karena harus menunggu pasien di RS
e. Pola interaksi dengan orang terdekat terjalin baik
f. hubungan pasien dengan tenaga kesehatan selama dirawat baik, pasien
kooperatif.

V. KEBUTUHAN SPIRITUAL
-Agama yang dianut : Islam
-kegiatan spiritual yang dilakukan : sholat 5 waktu
-dampak penyakit terhadap kegiatan spiritual : tidak dapat
melakukan ibadah
seperti biasanya
IV. DATA PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan lab Hasil Nilai normal
WBC 6,11 3,2 – 10,0
- NEUT 63,5 40 – 70
- LYMPH 25,6 20 – 40
- MONO 6,8 3–9
- EOS 0,4 0–5
- BASO 0,2 0–1
- LUC 3,5 0–4

RBC 4,27 3,8 – 5,0

HGB 12,1 12 – 16
HCT 33,0 35 – 45
MCV 77,2 81 – 99
MCH 28,3 28 – 34
MCHC 36,7 32 – 36
RDW 14,2 11,5 – 14,5
HDW 3,22 2,2 – 3,2
CHCM 33,9 33 – 37

PLT 312 170 – 380

HPV 10,9 7,2 – 11,1
2. Hasil Reaksi Widal
P Ty. A – O 1 : 80 1 : 160 1 : 320 1 : 640
P Ty. A – B 1 : 80 1 : 160 1 : 320 1 : 640
Ty.H 1 : 80 1 : 160 1 : 320 1 : 640

3. Hasil pemeriksaan urnalisa

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Warna Kuning Kuning muda
Kejernihan Jernih Jernih
pH 6 Asam
Berat jenis ≤1.005 1003 – 10030
Protein - Negatif
Reduksi - Negatif
Urobilin - Segar, negatif
Bilirubin - Negatif
Sedimen
- Epithel + positif
- Leukosit 1–2 1 – 2 / LPB
- Eritrosit 0–1 0 – 1 / LPB
- Silinder / cash - Negatif
- Kristal - Negatif
Tes kehamilan Negatif
Titrasi test kehamilan Negatif
4. Terapi pengobatan

Jenis Obat Nama obat Dosis

30 tpm
Infus RL

Obat Injeksi 1x1

Pantoprazole

Ceftriaxon 2x1

Ondansentron 3x1

Sucralfat 3x1
Obat Oral
Ambroxol 3x1

Rebamipide 3x1
 ANALISA DATA
Hari/
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
Tanggal
1 Kamis/ DS: Adanya Bersihan
18 juli - pasien secret Jalan Nafas
2019
mengatakan tidak
masih sering Efektif
batuk berdahak
- Pasien
mengatakan
dahak sulit
keluar
DO:
- pasien dalam
posisi semifowler
- pasien terlihat
batuk
- pasien lemas
TD : 90/60 mmHg
N : 98x/menit
RR : 22x/menit
T: 37,6˚ C
Spo2 : 98%
2 Kamis/ 18 DS: Agen cedera Nyeri Akut
juli 2019 -pasien biologis

mengatakan terasa
nyeri saat bergerak
DO:
-pasien terlihat
memegang bagian
perut atas
- pasien terlihat
 meringis jika terasa
nyeri
- pasien terlihat
gelisah
P : Nyeri terasa
saat bergerak
Q : Nyeri seperti
tertusuk
R : Nyeri di ulu
hati
S : Skala nyeri 4 (1
– 10)
T : Nyeri hilang
timbul

3 Kamis/ DS : Penyakit Gangguan

18 juli - Pasien yang pola tidur
2019 mengatakan diderita
tidak bisa tidur (batuk)
terutama
dimalam hari
dikarenakan
batuk.
- Pasien
mengatakan
selama berada
di RS hanya
tidur 2-4 jam
sehari.
DO :
- Pasien
mengantuk
 - Pasien lelah dan
lemas
- Wajah pasien
pucat
- Konjungtiva
anemis
- Pasien tampak
menguap

PRIORITAS MASALAH
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d adanya secret
2. Nyeri akut b.d agen cedera biologis
3. Gangguan pola tidur b.d penyakit yang diderita (batuk)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA INTERVENSI
NO TUJUAN
KEPERAWATAN RENCANA RASIONAL
1 Bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Mengetahui
nafas tidak efektif tindakan 2. Auskultasi suara status O2
b.d adanya secret keperawatan nafas catat pasien.
selama 1 x 24 jam adanya suara 2. Mengetahui
diharapkan nafas tambahan. adanya suara
bersihan jalan 3. Posisikan pasien napas
nafas pasien dalam posisi tambahan.
menjadi efektif semifowler 3. Membantu
dengan kriteria 4. Anjurkan pasien memaksimalkan
hasil : untuk meminum ekspansi paru
1. Pasien dapat air putih hangat 4. Untuk
mendemonstra 5. Ajarkan teknik mengencerkan
sikan batuk batuk efektif secret
efektif, suara 6. Kolaborasi 5. Untuk
nafas yang dengan tim medis mempermudah
bersih, dapat dalam pemberian pengeluaran
mengeluarkan obat ambroxol secret
sputum dan 6. Membantu
bernafas lebih pengenceran
mudah. dahak
2. Menunjukkan
jalan nafas
yang paten (
pasien tidak
merasa
tercekik, irama
nafas, tidak
ada suara
 nafas
abnormal )
3. Pasien mampu
mengidentifik
asi dan
mencegah
faktor yang
menghambat
jalan nafas.
2. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat nyeri 1. Mengetahui
Agen cedera tindakan pasien. seberapa berat
biologis. keperawatan 2. Observasi reaksi rasa nyeri yang
selama 1 x 24 jam non verbal dan dirasakan.
diharapkan nyeri ketidaknyamanan 2. Mengetahui
dapat berkurang 3. Kaji tanda-tanda letak dan
atau teratasi vital. penyebab rasa
dengan kriteria 4. Ajarkan teknik nyeri.
hasil : relaksasi nafas 3. Memeriksa
1. Skala nyeri dalam. keadaan umum
berkurang 5. Kolaborasi pasien untuk
(skala 1 atau dengan tim medis melakukan
kurang dari 5) dalam pemberian tindakan.
2. Mengatakan obat analgetik. 4. Mengalihkan
secara verbal perhatian pasien
rasa nyeri terhadap rasa
yang dirasakan nyeri yang
berkurang. dirasa.
3. Ekspresi 5. Membantu
wajah rileks. mempercepat
meredakan
nyeri.
3. Gangguan pola Setelah dilakukan 1. Pantau keadaan 1. Mengetahui
tidur b.d Penyakit tindakan pasien. kesadaran dan
yang diderita keperawatan 2. kaji pola tidur kondisi tubuh
selama 1 x 24 jam pasien. dalam keadaan
diharapkan pasien 3. kaji faktor yang normal atau
tidak mengalami menyebabkan tidak.
gangguan tidur gangguan tidur. 2. Mengetahui
dengan kriteria 4. Ciptakan kemudahan
hasil : lingkungan yang dalam tidur.
1. Jumlah tidur tenang dan 3. Mengetahui
pasien dalam nyaman. penyebab aktual
batas normal 5. Batasi gangguan tidur.
6-8 jam sehari. pengunjung 4. Membantu
2. Pasien selama periode pasien
menyatakan istirahat yang beristirahat
perasaan segar optimal. dengan nyaman.
setelah bangun 5. Tidur akan sulit
tidur. dilakukan tanpa
3. Pasien relaksasi.
mengatakan
tidak lagi
sering
terbangun
ketika sedang
tidur.
 CATATAN KEPERAWATAN
HARI/
NO DIAGNOSA IMPLEMETASI EVALUASI
TANGGAL
1 Kamis bersihan jalan 1. Memonitor TTV S:
18 Juli 2019 nafas tidak 2. Mengauskultasi suara - Pasien
efektif b.d nafas catat adanya mengatakan
adanya secret suara nafas tambahan. masih sering
3. Memposisikan pasien batuk dan dahak
dalam posisi susah keluar
semifowler O:
4. Menganjurkan pasien - Pasien dalam
untuk meminum air posisi
putih hangat semifowler.
5. Mengajarkan teknik TD : 90/60 mmHg
batuk efektif N : 98x/menit
6. Berkolaborasi dengan RR : 22x/menit
tim medis dalam T : 37,6˚ C
pemberian obat Spo2 : 98%
ambroxol A : Masalah belum
teratasi
P : Intevensi
dilanjutkan
2 Kamis Nyeri akut b.d 1. Mengkaji tingkat S :
18 Juli 2019 Agen cedera nyeri pasien. - Pasien
biologis 2. Mengobservasi reaksi mengatakan
non verbal dan masih terasa
ketidaknyamanan nyeri
3. Mengkaji tanda-tanda O :
vital. - Ekspresi wajah
4. Mengajarkan teknik pasien tidak
relaksasi nafas dalam. kesakitan.
5. Berkolaborasi - Skala nyeri
 dengan tim medis pasien 4 (0-10)
dalam pemberian - TTV
obat analgetik. TD : 90/60 mmHg
N : 98x/menit
RR : 22x/menit
T : 37,6˚ C
Spo2 : 98%
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
3 Kamis Gangguan pola 1. Memantau keadaan S:
18 Juli 2019 tidur b.d pasien. - Pasien
Penyakit yang 2. Mengkaji pola tidur mengatakan sulit
diderita pasien. tidur terutama
(batuk) 3. Mengkaji faktor yang saat malam hari
menyebabkan karena batuk.
gangguan tidur. O:
4. Menciptakan - Pasien tertidur
lingkungan yang sekitar 2-4 jam
tenang dan nyaman. pada malam hari
5. Membatasi tetapi sering
pengunjung selama terbangun.
periode istirahat yang - Pasien sering
optimal. batuk.
- Pasien tampak
masih
mengantuk.
- Pasien lelah dan
lemas.
- Konjungtiva
anemis.
 - Pasien menguap.
A : Masalah belum
teratasi.
P : Intervensi
dilanjutkan
 CATATAN PERKEMBANGAN
N HARI/
DIAGNOSA PERKEMBANGAN TTD KET
O TANGGAL
1 Jumat Bersihan jalan S:
19 Juli 2019 nafas tidak - Pasien mengatakan batuk
efektif b.d berdahak sudah mulai berkurang
adanya secret O:
- Pasien dalam posisi semi fowler.
TD : 110/70 mmHg
N : 94x/menit
RR : 22x/menit
T : 37,6˚ C
Spo2 : 98%

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intevensi dilanjutkan
I:
 Monitor TTV
 Auskultasi suara nafas catat
adanya suara nafas tambahan.
 Posisikan pasien dalam posisi
semifowler
 Aanjurkan pasien untuk
meminum air putih hangat
 Ajarkan teknik batuk efektif
 Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian obat
ambroxol
E : Pasien merasa batuk berdahak
sudah mulai berkurang
2 Jumat Nyeri akut b.d S :
19 Juli 2019 Agen cedera - Pasien mengatakan nyeri sudah
biologis berkurang.
O:
- Ekspresi wajah pasien terlihat
rileks.
- Skala nyeri pasien 2 (0-10)
- TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 94x/menit
RR : 22x/menit
T : 37,6˚ C
Spo2 : 98%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
I:
- kaji tingkat nyeri pasien.
- Observasi reaksi non
verbal dan
ketidaknyamanan.
- Kaji tanda-tanda vital.
- Ajarkan teknik relaksasi
nafas dalam.
- Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
obat analgetik.
E : pasien merasa nyeri sudah
berkurang.

3 Selasa Gangguan pola S:

16 Juli 2019 tidur b.d - Pasien mengatakan sudah mulai
Penyakit yang bisa tidur walaupun sering
diderita terbangun
O:
- Pasien tidur sekitar 4-5 jam pada
malam hari.
- Pasien terlihat lebih segar.
- Keadaan umum sedang.
- Konsentrasi saat ditanya.
- Konjungtiva berwarna merah
muda.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
I:
- pantau keadaan pasien.
- kaji pola tidur pasien.
- kaji faktor yang
menyebabkan gangguan
tidur.
- Ciptakan lingkungan yang
tenang dan nyaman.
- Batasi pengunjung selama
periode istirahat yang
optimal.
E : Pasien sudah bisa tidur > 4 jam
namun masih sering terbangun.