YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI NERS
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3327707

FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

I. Anamnesa
Pengkajian Tanggal 7 Januari 2021 Pukul 09.00 WIB
1. Identitas pasien
Nama Klien : An. ZA
TTL : 2 Februari 2020
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Suku : Dayak
Pendidikan : Belum Sekolah
Alamat : Jl. Tingang 1
Diagnosa medis : Febris
2. Identitas penanggung jawab
Nama Klien : Tn. HN
TTL : 8 Februari 1993
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Suku : Dayak
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Tingang 1
Hubungan keluarga : Ayah kandung
3. Keluhan utama
Keluarga pasien mengatakan pasien demam dari tanggal 1 Januari 2021
4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Orang tua pasien mengatakan mulai dari tanggal 1 Januari 2021 pasien demam, suhunya naik turun,
pada saat ke Puskesmas suhu tubuh 38 0C, orang tua klien juga mngatakan klien mengalami muntah
1x pada malam harinya dan mencret 1x di pagi hari, namun tidak ada batuk pilek. Pasien sudah
diberi paracetamol dan amoxicillin, tapi kembali demam setelah reaksi obat habis. Sehingga, pasien
dibawa ke Puskesmas untuk mendapatkan penatalaksanaan lebih lanjut.
b. Riwayat kesehatan lalu
1) Riwayat prenatal : Ibu klien rutin melakukan pemeriksaan kehamilan 1 x 1 bulan pada
saat hamil di Puskeksmas.
Riwayat pengobatan saat hamil tidak ada mengkosumsi obat - obatan
2) Riwayat natal : Ibu klien melahirkan klien secara normal di RS dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya, usia kehamilan saat lahir 9 bulan 15 hari:
Berat badan : 2.9 kg
Panjang badan : 48 cm
Lingkar kepala : 35 cm
Lingkar dada : 32 cm
Lingkar lengan : 12 cm
3) Riwayat postnatal : Ibu : Keadaan ibu saat pasca melahirkan tidak mengalami
pendarahan, ASI ibu tidak dapat keluar karena puting pada ibu tidak
timbul.
Bayi : Pada saat 2 hari setelah melahirkan bayi di rawat di ruangan
perinatalog, karena bayi menguning akibat tidak mendapat asupan
ASI.
4) Penyakit sebelumnya : Klien pernah di rawat di ruangan perinatologi saat baru lahir
kareana ASI ibu klien tidak keluar saat itu.
5) Imunisasi
Jenis BCG DPT Polio Campak Hepatitis TT
Usia 1 bulan 2 bulan 1 bulan 9 bulan 7 hari -
 c. Riwayat kesehatan keluarga
Ayah klien mengatakan pernah mengalami kejang waktu kecil.

d. Susunan genogram 3 (tiga) generasi

Keterangan :
: Laki - laki

: Wanita

: Sudah meninggal

: Pasien

- - - - : Tinggal serumah

II. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum : pasien tampak lemah, kulit tampak kemerahan, bibir kering, berkeringat.
2. Tanda vital
Tekanan darah : - mmhg
Nadi : 88 x/mnt
Suhu : 38 ˚C
Respirasi : 27 x/mnt
3. Kepala dan wajah
a. Ubun-ubun
Menutup ( ) Ya ( ) Tidak
Keadaan ( ) cembung ( ) cekung ( ) lain,lain…
Kelainan ( ) Hidrocefalus ( ) Microcephalus
Lain-lain………………………………………………………………….
b. Rambut
Warna : Hitam
Keadaan : Rontok ( ) Ya ( ) Tidak
Mudah dicabut ( ) Ya ( ) Tidak
Kusam ( ) Ya ( ) Tidak
Lain-lain………………………………………………………………….
c. Kepala
Keadaan kulit kepala : bersih
Peradangan/benjolan : ( ) Ada, sebutkan…………………
( ) Tidak………………………….
Lain-lain : …………………………………….
d. Mata
Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak
Conjungtiva : normal
Skelera : normal
Reflek pupil : baik
Oedem Palpebra : ( ) Ya ( ) tidak
Ketajaman penglihatan : baik
Lain-lain : ………………………………..
e. Telinga
Bentuk : ( ) Simetris ( ) tidak
Serumen/secret : ( ) Ada ( ) tidak
Peradangan : ( ) Ada ( ) tidak
Ketajaman pendengaran : baik
Lain-lain :………………………………………….
 f. Hidung
Bentuk : ( ) Simetris ( ) tidak
Serumen/secret : ( ) Ada ( ) tidak
Pasase udara : ( ) terpasang O2….. liter ( ) tidak
Fungsi penciuman : baik
Lain-lain :………………………………………….
g. Mulut
Bibir : intake ( ) ya ( ) tidak
Sianosis ( ) ya ( ) tidak
Keadaan ( ) kering ( ) lembab
Palatum : ( ) keras ( ) lunak
h. Gigi
Carries : ( ) ya, sebutkan…............ ( ) tidak
Jumlah gigi : 4 buah
Lain-lain : ………………………………….

4. Leher dan tengorokan

Bentuk : normal
Reflek menelan : baik
Pembesaran tonsil : tidak ada
Pembesaran vena jugularis : tidak ada
Benjolan : tidak ada
Peradangan : tidak ada
Lain-lain : ………………………………………………………
5. Dada
Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak
Retraksi dada : ( ) ada( ) tidak
Bunyi nafas : Vesikuler
Tipe pernafasan : dada dan perut
Bunyi jantung : Normal, S1 S2 lup dup
Iktus cordis : Tidak terlihat
Bunyi tambahan : Tidak ada bunyi tambahan
Nyeri dada : Tidak ada
Keadaan payudara : Normal
Lain-lain : ………………………………………………………
6. Punggung
Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak
Peradangan : ( ) ada, sebutkan………….
Benjolan : ( ) ada, sebutkan…………
Lain-lain : ……………………………
7. Abdomen
Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak
Bising usus : 10 x menit
Asites : ( ) ada ( ) tidak
Massa : ( ) ada, sebutkan……..
Hepatomegali : ( ) ada( ) tidak
Spenomegali : ( ) ada( ) tidak
Nyeri : ( ) ada, sebutkan………………….
Lain-lain : …………………………………….
8. Ektremitas
Pergerakan/ tonus otot : normal
Oedem : ( ) ada, sebutkan………… ( ) tidak
Sianosis : ( ) ada, sebutkan………… ( ) tidak
Clubbing finger : ( ) ada( ) tidak
Keadaan kulit/turgor : (+)
Lain-lain : …………………………….
9. Genetalia
a. Laki-laki
Kebersihan : ………………………………………………………
Keadaan testis : ( ) lengkap ( ) tidak
Hipospadia : ( ) ada ( ) tidak
 Epispadia : ( ) ada ( ) tidak
Lain-lain : ………………………………….
b. Perempuan
Kebersihan : Bersih
Keadaan labia : ( ) lengkap ( ) tidak
Peradangan/ benjolan : Tidak ada
Menorhage : Usia………………….
Siklus………………..
Lain-lain : Tidak ada kelainan

III. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

1. Gizi : Baik, BB 8 Kg, PB 70,4 cm
2. Kemandirian dalam bergaul : An. ZA dapat berinteraksi dengan keluarga secara baik
3. Motorik halus : An. ZA bisa memindahkan benda dari tangan satu ke yang lain,
An. ZA juga melakukan memasukan makanan/ benda ke dalam
mulut klien
4. Motorik kasar : An. ZA mampu duduk, menendang, menelungkup dan menelentang,
An. ZA juga bisa melempar barang yang ada di sekitarnya.
5. Kognitif dan Bahasa : An. ZA bisa berbicara tetapi masih kurang jelas dan An. ZA dapat
memanggil orangtua dengan kata “ ayah “ , “ bunda “
6. Psikososial : Ibu pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik yaitu anak
dapat berinteraksi dengan ayah dan ibunya sebaliknya juga dengan
kelaurga – keluarga yang lain, An. ZA juga dapat mudah beradaptasi
dengan keluarga yang baru ia kenal.

IV. Pola Aktifitas sehari-hari

NO POLA KEBIASAAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
1 Nutrisi
a. Frekuensi 3-4x 1-2x
b. Nafsu makan/selera Baik, 1 porsi Berkurang, ¼ porsi
c. Jenis makanan Nasi Bubur
2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi ± 1 – 2 x sehari ± 3 – 4 x sehari
Konsistensi Lembek Cair
b. BAK
Frekuensi Tidak di ukur ± 3 – 4 x sehari
Konsistensi

3 Istirahat/tidur
a. Siang/ jam 3-4 jam ± 1 jam
b. Malam/ jam 8-9 jam ± 8 jam
4 Personal hygiene
a. Mandi 2x / hari Hanya diseka
b. Oral hygiene

V. Data penunjang

NO. JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Palangka Raya, 7 Januari 2021

Mahasiswa,

(DAMAI)
 ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN
KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
DATA OBYEKTIF
DS: Proses pengobatan / Infeksi Hipertermia
- Orang tua pasien mengatakan
suhu tubuh klien panas.
- Orang tua pasien mengatakan
suhu panas sejak 6 hari terakhir
- Orang tua pasien mengatakan
suhu tubuh klien naik turun .
DO:
- TTV:
S : 38 °C
RR : 27 x menit
N : 88 x menit
- Klien tampak berkeringat
- Klien tampak lemah, lesu
- Wajah klien tampak memerah
- Mukosa bibir agak kering

DS: Intake yang kurang dan kehilangan Resiko kekurangan volume cairan
- Orang tua pasien mengatakan volume cairan aktif
suhu panas sejak 6 hari terakhir
- Orang tua pasien mengatan bab
pasien encer sudah 1x
- Orang tua pasien mengatakan
pasien mengalami muntah 1x
DO:
- Klien tampak lemas, lesu
- TTV:
S : 38 °C
RR : 27 x menit
N : 88 x menit
- Respon turgor kulit baik

DS: Faktor biologis, ketidakmampuan Ketidak seimbangan nutrisi kurang

- Orang tua pasien mengatakan makan dan kurang asupan makanan dari keburuhan tubuh
nafsu makan berkurang
- Orang tua pasien mengatakan
klien mengalami mual, muntah 1x
sejak kemaren
- Orang tua klien mengatakan klien
susah untuk makan
DO:
- Pasien tampak lemas, lesu
- Pasien tampak hanya sedikit
minum air putih
- Porsi makan yang di habiskan ¼
dari porsi biasanya
 PRIORITAS MASALAH

1. Hipertemia berhubungan dengan proses pengobatan / infeksi

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Faktor biologis,

ketidak mampuan makan dan kurang asupan makanan

3. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan Intake yang kurang dan

kehilangan volume cairan aktif


Nama Pasien : An. ZA
Ruang Rawat : Poli Anak
Diagnosa Keperawatan
1. Hipertemia berhubungan dengan
proses pengobatan / infeksi
2. Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan Faktor
biologis, ketidak mampuan
makan dan kurang asupan
makanan
3. Resiko kekurangan volume cairan
berhubungan dengan Intake yang
kurang dan kehilangan volume
cairan aktif
RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 7 1. Monitor suhu tubuh anak tiap dua jam, jika perlu. 1. Mengetahui KU pasien
jam diharapkan termoregulasi membaik, dengan 2. Monitor warna dan suhu kulit. 2. Mengetahui tanda-tanda hipertermi
kriteria hasil: 3. Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau 3. Mengetahui tanda-tanda hipertermi
- Menggigil menurun hipertermia
- Kulit merah menurun 4. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat. 4. Mencegah komplikasi lebih lanjut
- Pucat menurun 5. Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu. 5. Membantu mempercepat penyembuhan
- Suhu tubuh membaik
- Suhu kulit membaik
Setelah diberikan askep selama 1x7 jam diharapkan 1. Monitor adanya mual dan muntah 1. Mengetahui KU pasien
keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi 2. Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien 2. Memberikan terapi yang tepat bagi pasien
kebutuhan metabolism membaik. 3. Ajarkan Orang tua untuk memberikan makanan 3. Memberikan edukasi bagi keluarga pasien
Kriteria hasil: dalam porsi kecil tapi sering
- Porsi makanan yang dihabiskan meningkat 4. Ajarkan anak untuk mempertahankan kebersihan 4. Memberikan rasa nyaman bagi pasien
- Kekuatan otot pengunyah meningkat mulut
- Kekuatan otot menelan meningkat 5. Jelaskan pada anak jenis makanan yang bergizi 5. Memberikan edukasi pada pasien
- Frekuensi makan membaik tinggi, terjangkau.
- Nafsu makan membaik
- Bising usus membaik
- Membran mukosa membaik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x7 jam 1. Monitor status hidrasi ( mis, frek nadi, kekuatan 1. Mengetahui KU pasien
diharapkan status cairan membaik, dengan kriteria nadi, akral, pengisian kapiler, kelembapan mukosa,
hasil: turgor kulit, tekanan darah)
- Turgor kulit meningkat 2. Berikan  asupan cairan sesuai kebutuhan 2. Mencegah komplikasi lebih lanjut
- Output urine meningkat 3. Berikan cairan intravena bila perlu 3. Membantu mempercepat penyembuhan
- Membrane mukosa membaik
- Kadar Hb membaik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Kamis, 7 – 1 – 2021 1. Memonitor suhu tubuh anak tiap dua jam, jika perlu. Pukul 11.00 WIB
09.00 WIB 2. Memonitor warna dan suhu kulit. S:
3. Memonitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau hipertermia - Orang tua pasien mengatakan suhu tubuh pasien berkurang.
4. Meningkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat. - Orang tua pasien mengatakan wajah klien masih memerah
5. Berkolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu. O:
- Suhu: 37,39 °C
- Pasien tampak masih berkeringat
- Wajah pasien masih tampak merah
- Pasien telah diberikan terapi Paracetamol 3x5ml dan Becefort 1x5ml Damai
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Kamis, 7 – 1 – 2021 1. Memonitor adanya mual dan muntah Pukul 11.00 WIB
09.00 WIB 2. Menyediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien S:
3. Menjelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, terjangkau - Orang tua pasien mengatakan pasien sudah mau makan sedikit -
4. Mengajarkan anak untuk mempertahankan kebersihan mulut sedikit
5. Menjelaskan pada anak jenis makanan yang bergizi tinggi, - Orang tua pasien mengatakan pasien masih muntah tadi siang
terjangkau. O:
- Porsi makanan yang disediakan masih belum dapat dihabiskan
- Pasien tampak mual Damai
- Pasien sudah tampak beraktivitas.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

Kamis, 7 – 1 – 2021 1. Memonitor status hidrasi ( mis, frek nadi, kekuatan nadi, akral, Pukul 11.00 WIB
09.00 WIB pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah) S: Orang tua pasien mengatakan panas mulai berkurang.
2. Memberikan  asupan cairan sesuai kebutuhan O:
3. Memberikan cairan intravena bila perlu - Suhu: 37,39 °C
- Pasien tidak ada muntah
A: Masalah teratasi sebagian Damai
P: Lanjutkan intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Kamis, 8 – 1 – 2021 1. Memonitor suhu tubuh anak tiap dua jam, jika perlu. Pukul 11.00 WIB
09.00 WIB 2. Memonitor warna dan suhu kulit. S:
3. Memonitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau hipertermia - Orang tua pasien mengatakan suhu tubuh pasien berkurang.
4. Meningkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat. - Orang tua pasien mengatakan wajah anak sudah tidak merah
5. Berkolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu. O:
- Suhu: 37 °C
- Pasien tampak s u d a h t i d a k b e r keringat
- Wajah pasien sudah tidak merah Damai
- Masih diberikan terapi Paracetamol 3x5ml dan Becefort 1x5ml
A: Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

Kamis, 8 – 1 – 2021 1. Memonitor adanya mual dan muntah Pukul 11.00 WIB
09.00 WIB 2. Menyediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien S:
3. Menjelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, terjangkau - Orang tua pasien mengatakan pasien sudah mau makan sedikit -
4. Mengajarkan anak untuk mempertahankan kebersihan mulut sedikit
5. Menjelaskan pada anak jenis makanan yang bergizi tinggi, - Orang tua pasien mengatakan pasien tidak ada muntah
terjangkau. O:
- Porsi makanan yang disediakan masih belum dapat dihabiskan Damai
- Pasien sudah tampak beraktivitas.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Kamis, 8 – 1 – 2021 1. Memonitor status hidrasi ( mis, frek nadi, kekuatan nadi, akral, Pukul 11.00 WIB
09.00 WIB pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah) S: Orang tua pasien mengatakan panas mulai berkurang.
2. Memberikan  asupan cairan sesuai kebutuhan O:
3. Memberikan cairan intravena bila perlu - Suhu: 37 °C
- Pasien tidak ada muntah
A: Masalah teratasi Damai
P: Hentikan intervensi