Tangerang, 31 Januari 2019

Perihal : Permintaan Pensiun Batas Kepada Yth,

Usia Pensiun Bapak Walikota Tangerang
Melalui :
Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan
dan Pelatihan Kota Tangerang
di-
Tangerang

1. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

a. N a m a : dr. Cecilia Chenny Chandra

b. NIP : 195911281998032001
c. No. Seri Karpeg : H 072962
d. Pangkat/gol : Pembina / IV.a
e. Unit Organisasi : UPT Puskesmas Kedaung Wetan
f. Alamat rumah sekarang : Jembatan Besi Rt. 003. Rw. 003. Kelurahan Jembatan Besi
Kecamatan Tambora Provinsi Jakarta Barat
g. Alamat sesudah pensiun: Jembatan Besi Rt. 003. Rw. 003. Kelurahan Jembatan Besi
Kecamatan Tambora Provinsi Jakarta Barat

Dengan ini mengajukan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak
pensiun terhitung mulai akhir bulan November Tahun 2019 karena memasuki batas usia
Pensiun.

2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Karpeg yang dilegalisir
2. Fotocopy Karis/Karsu
3. Surat pernyataan tidak menyimpan barang milik Negara
4. Salinan/fotocopy surat nikah yang telah dilegalisir oleh Kepala Kantor Urusan Agama
setempat
5. Daftar susunan keluarga yang disyahkan oleh Camat setempat
6. Fotocopy akte/surat kenal lahir anak-anak
7. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP-4)
8. Daftar Perincian Gaji
9. Surat Keterangan Masa Kerja sebelum menjadi PNS
10. Salinan sah dari surat Keputusan tentang pengangkatan pertama sebagai PNS dan penetapan
pangkat/gaji pokok terakhir
11. 7 (tujuh) lembar Pas photo ukuran 3 x 4
12. Daftar Riwayat Pekerjaan

3. Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

( dr. Cecilia Chenny Chandra )