INSTRUMEN PENILAIAN PELAYANAN RAMAH AN

Nama Puskesmas : Kedaung Wetan

Kabupat: Kota Tangerang

Provins: Banten

No Indikator Target

Total Skor

Tersedia tenaga Cakupan tenaga kesehatan

terlatih KHA adalah Target 1.a
kesehatan yang
tenaga
memiliki yang mengikuti Minimal 2 orang dan
kompetensi atau pelatihan/sosialisasi KHA bertambah setiap tahun
1 pengetahuan baik yang diselenggarakan
mengenai KHA oleh pusat (KPPPA) atau
inisiasi Pemda

Target 1.b
Penyelenggara

pelatihan/sosialisasi

Total Skor

Tersedia media Adanya media cetak, Target 2.a

dan materi KIE elektroni dan media
terkait kesehatan lainnya serta adanya Ada 2 media/materi
2
anak kegiatan KIE pada anak di pesan serta secara rutin
dalam dan di luar gedung ditambah dan berganti

tema
 Target 2Tidak 0

Ada kegiaYa 10 10
dan luar gedung

Total Skor

Tersedia ruang Ruang pelayanan

pelayanan konseling bagi anak adalah

konseling khusus tempat dimana kegiatan

bagi anak pelayanan konseling

3 kesehatan anak dilakukan.
Syarat ruang pelayanan

konseling adalah ruangan

yang dapat menjamin

privasi anak.

Total Skor

Tersedia ruang Ruang tunggu/bermain

tunggu/bermain adalah ruangan

bagi anak yang tempat yang disediakan
aman dan untuk anak
nyaman menunggu orang

berobat atau berkonsultasi

4 di puskesmas yang

dari penularan penyakit

dan terjaminnya
 keselamatan anak

Total Skor

Tersedia Ruang Ruang ASI adalah ruangan Ada dan memenuhi

ASI tertutup yang dilengkapstandar berikut:

dengan prasarana 1
menyusu dan memerah 2
5 ASI yang digunakan untuk 3

menyusu bayi, memerah

ASI,menyimpanASI 4
perah, dan/atau konseling 5

menyusui/ASI.

Total Skor

Terdapat tanda Kawasantanpa rokok

peringatan adalah kawasan yang
dilarang merokok ditetapkan sebagai
sebagai Kawasan kawasan bebas asap rokok
Tanpa Rokok menurut PP No. 109 tahun
2012 atau sesuai peraturan
daerah yang mengatur
6 kawasan tanpa rokok
 Total Skor

Tersedia sanitasi Sanitasi

lingkungan Puskesmas meliputi toilet,
Puskesmas air bersih,

sampah,
limbah yang
7 standar.

Total Skor

Tersedia sarana Sarana prasarana

prasarana dan pelayanan

pelayanan bagi penyandang

anak penyandang Puskesmas

disabilitas kursi roda, ram, informasi

audio untuk tuna netra,

toilet untuk
8 informasi Evisual
tuna rungu,
marka serta

bagi
disabilitas
memerlukan pelayanan.
 Adanya
prioritas/kemudahan

pelayanan

loket/pendaftaran

anak
disabilitas.

Total Skor

Cakupan bayi Cakupan sampai dengan 6

sampai dengan 6 bulan yang mendapat ASI
bulan yang eksklusif adalah bayi yang

9 mendapat ASI hanya mendapat ASI saja

eksklusif selama 6 bulan pertama.

Total Skor

Menyelenggaraka Kriteria
n Pelayanan Kemenkes:

Kesehatan Peduli 1

Remaja (PKPR) 2
3
10
 Total Skor

Menyelenggaraka Kriteria penyelenggaraan

n Pelayanan Tata KTA:

Laksana Kasus
11 1 Adanya tenaga

Kekerasan
Terhadap Anak mampu tata laksana

(KTA) KTA

2 Adanya

rujukan medis, hukum

dan psikososial

Total Skor

Tersedia data Data tentang

anak yang 1 Cakupan ASI
memperoleh imunisasi
pelayanan 2 Pemantauan
kesehatan anak kembang,
penyakit/gangguan
kesehatan

3 Data korban
pelaku KTA
12 4 data anak disabilitas
5 pemetaan wilayah (data
anak di

puskesmas)
 6 Jumlah anak
memeroleh

baik di dalam maupun

di luar gedung.

Total Skor

Tersedia pusat Tersedia informasi Ada

13 Informasi tentang tentang hak anaatas

hak-hak anak atas kesehatamelalui pojok

kesehatan baca atau perpustakaan.

Total Skor

Adanya 1.Tersedia kotak Ada

mekanisme untuk pertemuan dengan Forum

14 menampung Anak atau yang melibatkan

suara anak anak

15 Total Skor

Pelayanan Pelayanan kesehaUKS di

Penjangkauan di UsahKesehataSekolah/Madrasah

Kesehatan Anak Sekolah/MadrasahLKSA/Panti, LPKA, dan

LKSA/PanA, dan PAUD HI terjangkau

 PAUD HI. pelayanan puskesmas.

INOVASI Total Skor

TOTAL SKOR

Disii oleh Tanggal Contact Person Nomor HP

: Puskesmas Kedaung Wetan

: 12 Februari 2019

: Adi Dwi Margono

: 0859-3333-89851

Catatan:

1. Harap lampirkan pula SK penetapan Puskesmas dengan Pelayanan Ramah Anak dari Kepa
progra
m/kegia
tan
yang
merupa
kan
gagasan
/ide
dari
puskes
mas
untuk
menduk
ung
pelayan
an anak
di
Puskes
mas
maka
Puskes
mas
dapat
mengisi
bagian
ini.
Mohon
agar
juga
mengiri
mkan
PELAYANAN RAMAH ANAK DI PUSKESMAS

Kompone
Nilai
n
penilaia Skor Data Pendukung
Puskesmas
n

80 1. Sertifikat/Piagam

penghargaan
Tidak ada 0
0 pelatihan
Ada 1-2 orang
terlatih 40

Ada >2 orang

terlatih 60

APBN 10 0

APBD 20

40 1. Foto media dan

Tidak tersedia 0 materi KIE

2. Laporan dan foto
kegiatan KIE di
Ada 1 10
media/materi 20 dalam gedung
3. Laporan dan foto
Ada 2 20
media/materi kegiatan KIE di

luar gedung
Ada lebih dari 2 30

media/materi
 50 1. Foto ruangan

Ada Tidak ada 0 2. Jadwal konseling

Tersedia, tapi
tidak khusus
untuk 35 35
konseling/gabung

dengan ruang lain

Tersedia ruang

khusus 50

Kriteria ruang

atau tunggu/bermain anak:

1 Ada fasilitas
ketika bermain yang aman
tuanya 2. Berjarak aman

ruang tunggu pasien

aman 3 Cat dinding warna

cerah (warna

kesukaan anak-anak)
 4 Lantai dialasi dengan
alas yang aman

anak-anak

80 1. Foto ruangan

Tidak ada 0

Ada dan
Ukuran ruangan
Ventilasi memenuhi 50
Wastafel dan sabustandar
Ada dan
cuci tangan
Ruangan tertutup memenuhi 70 80
Penyimpanan ASIstandar
Ada dan

memenuhi 80
standar

100 1. Foto marka KTR

Ada marka dan 2. Lampiran

peraturan dari kepala Tidak ada 0 regulasi KTR di
puskesmas Puskesmas
Tidak ada
regulasi, ada 50 100
marka KTR
Ada regulasi,
tidak ada marka 50
KTR
Ada regulasi, dan 100
ada marka KTR
 lingkungan Toilet (terpisah antara
laki-laki dan perempuan
pengelolaan dan ada toilet anak), air

pembuangan bersih, pengelolaan

memenuhi sampah, dan
pembuangan limbah

sesuai standar

dan
Target 8.a
bagi anak

disabilitas di
Tersedianya minimal

antara lain

satu sarana prasarana

berikut:

difabel, 1 kursi roda

untuk 2 ram
rambu atau 3 informasi audio
pendamping untuk tuna netra

penyandang 4 toilet untuk difabel

yang 5 informasi E-visual
6 untuk tuna rungu
rambu atau marka
 Target 8.b

Adanya pelayanan

bagi
khusus bagi anak
penyandang
disabilitas

Target 9.a

Target capaian 47%

Target 9.b

Tidak ada promosi susu

formula dalam bentuk

apapun

(etalase, kerja sama,

brosur, iklan) di

Puskemas

PKPR dari Kriteria PKPR terpenuhi

Ada Tenaga terlatih

Ada Buku pedoman

Melakukan konseling
 80

Belum m 20

tata laksana

yang Penyelenggaraan

memenuhi 1 50
pelayanan tata laksana 50
kriteria
KTA sesuai kriteria

pelayanan
memenuhi 2
80
kriteria

50

dan Target 12.a Tidak ada 0

tumbuh Konten data lengkap Tersedia 1-2 Data

10 20

dan anak

Tersedia 3-4 Data

20
wilayah
 yang Tersedia 30
pelayanan

Target 12.b Tidak ter 0

Terpilah menurut jenis

Terpilah
kelamin dan kelompok 20 20
umur anak

30 1 Foto pojok

Tidak ada 0 baca/perpustaka

an

Ada pojok baca 2 Daftar

30 30 pengunjung

30 1 Foto kotak saran

Tidak ada 0 di puskesmas

2 Foto dan

dokumen
ada 1 mekanisme 20
kegiatan

ada 2 mekanisme 30 30

40
1 Laporan rutin

penjangkauan
0
Tidak ada 2 Foto kunjungan

Ada 40 40
 Semua dokumen
pendukung
80 pelaksanaan
inovasi

1000

Pelayanan Ramah Anak dari Kepala Dinas Kesehatan atau Kepala Daerah setempat.
 80 1. Foto ruang

Tidak ad 0
bermain
Ada, belum
alat memenuh 30
kriteria 80
dari Ada, mem 50

kriteria

Ada, mem 60
kriteria
 Ada, mem 70
kriteria
bagi
Ada, memenuhi

semua kriteria
80

marka KTR
 80 1 Foto toilet

2 Foto tempat
Tidak ad 0
sampah
3 Foto
Ada dan
pembuangan
Memenuh 20 limbah
kriteria 4 Foto air
Ada dan
40 mengalir dari
memenuhi 2 keran di
kriteria 60 puskesmas
Memenuh 60
kriteria

Memenuh 80
kriteria

60 1 Foto sarana dan

Tidak ad 0 prasarana

disabilitas

2 Foto pelayanan

Ada 1-2 s 20

Ada 3-4 30 30

Ada 5-6 40
Belum ada 0 20

pelayanan

Ada pelayanan 20

60

Cakupan <47% 20 20 1 Data dari

puskesmas
Cakupan ≥ 47% 40
2 Adanya
kebijakan tidak

ada promosi
Masih ada 0 20
susu formula di
promosi
puskesmas

Tidak ada
20
promosi

60 1 Sertifikat tenaga

Belum ada PKPR 0 terlatih

2 Buku pedoman

3 Laporan dan
Kriteria PKPR
terpenuhi 1 20 foto kegiatan
konseling
Kriteria PKPR 40
terpenuhi 2

Kriteria PKPR 60 20
terpenuhi 3

1 Sertifikat

terlatih KTA

2 Laporan KTA

3 Mekanisme

rujukan KTA

1 Data dari

puskesmas
 INSTRUMEN PENILAIAN PELAYANAN RAMAH ANAK DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Kedaung Wetan

Kabupa: Kota Tangerang
Provins: Banten

Kompone
Nilai
n
No Indikator Target penilaia Skor Data Pendukung
Puskesmas
n

Total Skor 40 1. Foto media dan

materi KIE
Tersedia media Adanya media cetak, Target 2.a Tidak tersedia 0 2. Laporan dan foto
2 dan materi KIE elektronidan media kegiatan KIE di
terkait kesehatan lainnya serta adanya Ada 2 media/materi dalam gedung
anak kegiatan KIE pada anak di pesan serta secara rutin Ada 1 10 3. Laporan dan foto
dalam dan di luar gedung ditambah dan berganti media/materi kegiatan KIE di
ditambah dan berganti luar gedung
tema Ada 2 20
media/materi
Ada lebih dari 2 30
media/materi

Target 2.b Tidak 0

Ada kegiatan di dalam Ya 10 10

dan luar gedung
 INSTRUMEN PENILAIAN PELAYANAN RAMAH ANAK DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : KEDAUNG WETAN

Kabupaten/KOTA : TANGERANG

Provinsi : BANTEN

Komponen Nilai
No Indikator Definisi Target Skor Data Pendukung
penilaian Puskesmas

Total Skor 50

Tersedia ruang Ruang pelayanan Ada Tidak ada 0

pelayanan konseling bagi anak adalah
3 konseling tempat dimana kegiatan pelayanan 1. Foto ruangan
khusus bagi anak konseling kesehatan anak dilakukan
Syarat ruang pelayanan konseling Tersedia, tapi 2. Jadwal konseling
adalah ruangan yang dapat tidak khusus
menjamin privasi anak untuk 35
konseling/gabung
dengan ruang lain

Tersedia ruangan
khusus 50
 INSTRUMEN PENILAIAN PELAYANAN RAMAH ANAK DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : KEDAUNG WETAN

Kabupaten/KOTA : TANGERANG

Provinsi : BANTEN

Komponen Nilai
No Indikator Definisi Target Skor Data Pendukung
penilaian Puskesmas

Total Skor 80

Tersedia ruang Ruang tunggu /bermain Kriteria ruang tunggu/bermain 1. Foto ruang bermain
Tidak ada 0
4 tunggu/bermain adalah ruangan anak :
bagi anak yang atau tempat yang 1. Adanya fasilitas alat Ada, belum
aman dan nyaman disediakan untuk anak bermain yang aman memenuhi 30
ketika menunggu 2. Berjarak aman dari kriteria
orang tuanya ruang tunggu pasien Ada, memenuhi 1 50
berobat atau berkonsultasi 3. Cat dinding warna cerah kriteria
dipuskesmas yang aman ( warna kesukaan anak-
dari penularan penyakit anak )
dan terjaminnya 4. Lantai dialasai dengan Ada, memenuhi 2 60
keselamatan anak alas yang aman bagi kriteria
anak-anak
Ada, memenuhi 3 70
kriteria

Ada, memenuhi 80
semua kriteria
 INSTRUMEN PENILAIAN PELAYANAN RAMAH ANAK DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : KEDAUNG WETAN

Kabupaten/KOTA : TANGERANG

Provinsi : BANTEN

Kompone
Nilai
No Indikator Definisi Target n penilaia Skor Data Pendukung
Puskesmas
n

Total Skor 80 1. Foto ruangan

Tersedia Ruang Ruang ASI adalah ruangan Ada dan memenuhi Tidak ada 0
ASI tertutup dilengkapi standar berikut:
dengan prasarana 1. Ukuran ruangan
5 menyusui memerah 2. Ventilasi
ASI yang digunakan untuk 3. Wastafel dan sabun Ada dan
menyusui bayi memerah cuci tangan memenuhi 1-2 50
ASI, menyimpanASI 4. Rungan tertutup standar
perah, dan/atau konseling 5. Penyimpanan AS
menyusui/ASI. Ada dan
memenuhi 3-4 70
standar

Ada dan
memenuhi 5 80
standar
 INSTRUMEN PENILAIAN PELAYANAN RAMAH ANAK DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : KEDAUNG WETAN

Kabupaten/KOTA : TANGERANG

Provinsi : BANTEN
T
a Komponen Nilai
r
No Indikator Definisi Skor Data Pendukung
g penilaian Puskesmas
e
t
Total Skor 100

Terdapat tanda Kawasan tanpa merokok Ada marka dan Tidak ada 0 1. Foto marka KTR
peringatan adalah kawasan yang peraturan dari
dilarang merokok ditetapkan sebagai puskesmas Tidak ada 2. Lampiran
6 sebagai Kawasan kawasan bebas asap rokok regulasi, ada 50 regulasi KTR di
Tanpa Rokok menurut PP No. 109 tahun marka KTR Puskesmas
2012 atau sesuai peraturan Ada regulasi,
daerah yang mengatur tidak ada marka 50
kawasan tanpa rokok KTR
Ada regulasi, dan 100
ada marka KTR