BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

JL. LET. JEND. SOETOYO 12, JAKARTA 13640

INSTANSI INDUK : PEMDA KOTA TANGERANG

PROPINSI : BANTEN
KOTA : TANGERANG
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN
PEMBAYARAN :
BUP : 60 Tahun
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1 KETERANGAN PRIBADI B. NAMA ANAK-ANAK *)

A. NAMA : dr. Cecilia Chenny Chandra NO NAMA TGL. LAHIR ANAK KANDUNG ANAK TIRI ANAK ANGKAT KETERANGAN
B. NIP : 195911281998032001 1 Angel Leonardi 16-Agust-2001 AK
C. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Pontianak, 28-Nov-1959 2
D. JABATAN/PEKERJAAN : Kepala UPT Puskesmas Kedaung Wetan 3
E. PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina / IV.a 4
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 4.429.300,- 5
G. MASA KERJA GOLONGAN : 24 TAHUN 0 BULAN PADA TANGGAL 01 Maret 2019 6
H. MASA KERJA PENSIUN : 31 TAHUN 08 BULAN 7
I. MASA KERJA SEBELUM 8
DIANGKAT SEBAGAI PNS : 9
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR 10
PENGANGKATAN PERTAMA : S1 LULUS TAHUN 1995
K. MULAI MASUK PNS : 3 ALAMAT **)
2 KETERANGAN KELUARGA A. ALAMAT SEKARANG : Jembatan Besi Rt 003 Rw 003 Kelurahan Jembatan Besi
A. NAMA ISTERI / SUAMI KECAMATAN Cibodas Kecamatan Petamburan Provinsi Jakarta Barat PROPINSI Banten
NO. NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL SUAMII KE B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : Jembatan Besi Rt 003 Rw 003 Kelurahan Jembatan Besi
KECAMATAN Cibodas Kecamatan Petamburan Provinsi Jakarta Barat PROPINSI Banten
1 Leonardo 29-Juli-1955 8-Feb-1998 I KODE POS

4 DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA
Tangerang, 31 Januari 2019
MENGETAHUI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA

NURINA, SE dr. Cecilia Chenny Chandra

NIP. 19621123 199303 2 005 NIP. 19610512 198203 2 014
 PETUNJUK PENGISIAN DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN PNS

1 Periksalah data yang tertulis dalam DPCP

2 Jika terdapat perbedaan data yang tertulis dalam DPCP ini dengan yang sebenarnya, coretlah data yang salah tersebut dan tulis data yang benar di atasnya

dengan ketentuan bahwa yang dicoret tetap dapat terbaca, kemudian bukti perbaikannya dilampirkan dalam DPCP ini

3 Bagi yang memiliki pengalaman bekerja sebelum diangkat sebagai PNS, agar bukti sah pengalaman bekerja dilampirkan

*) 4 Yang ditulis anak yang belum mencapai usia 25 tahun, belum bekerja dan belum pernah menikah

**) 5 Tulislah alamat tempat tinggal Saudara sekarang dan alamat yang dikehendaki setelah pensiun secara lengkap

( RT / RW, DESA / KELURAHAN, KECAMATAN, KABUPATEN/KOTAMADYA DAN PROPINSI ) di tempat yang telah ditentukan.

6 Setelah ditandatangani kemudian dikembalikan dengan melampirkan pas foto 5(lima) lembar ukuran 4 x 6 cm, menghadap ke depan tanpa tutup kepala