ANAK LAMPIRAN I KEPUTUSAN BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :
TANGGAL :
BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
JL.LET.JEND.SOETOYO 12. JAKARTA 13640
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
PROPINSI : JAWA TIMUR
KAB / KODYA : TUBAN
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
PEMBAYARAN :
B.U.P :
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1. KETERANGAN B. Nama anak – anak

A. NAMA : SULISTIYOWATI
B. NIP : 19661227 199102 2 001 No Nama Tgl.lahir Kandung Tiri/angkat keteran
C. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SURABAYA , 27 DESEMBER 1966 gan
D. JABATAN/PEKERJAAN : ADMINISTRASI 1 INTAN MUSTIKO PERTIWI TUBAN 20 MEI ANAK - NIKAH
E. PANGKAT/GOLONGAN : PENATA MUDA TK I / III B 1994 KANDUNG
F. GAJI POKOK TERAKHIR : RP. 4.023.300,- 2
G. MASA KERJA GOLONGAN : 26 TAHUN 00 BULAN 3
H. MASA KERJA PENSIUN : 00 TAHUN 00 BULAN 3. ALAMAT **)
I. MASA KERJA SEBELUM A. Alamat sekarang : Dsn Latsari Desa/Kel:Latsari RT. 003 / RW. 002
DIANGKAT SEBAGAI PNS : DARI 1 Februari 1991 S/D 1 Oktober 1992 Kecamatan : Tuban Kab./Kodya : Tuban Propinsi : Jatim
J. PENDIDIKA SEBAGAI DASAR Kode Pos : 62314
PENGANGKATAN PERTAMA : SMA B. Alamat Pensiun : Dsn Latsari Desa/Kel: Latsari RT. 003 / RW. 002
K. MULAI MASUK PNS : 1 Oktober 1992 Kecamatan : Tuban Kab./Kodya : Tuban Propinsi : Jatim
2. KETERANGAN KELUARGA Kode Pos : 62314
A. Nama istri / suami 4. Dengan ini saya menyatakan akan mengembalikan seluruh barang inventaris milik Negara setelah
diberhentikan dengan hormat sebagai pegawai negeri sipil dan apabila saya tidak mematuhinya
No Nama Tgl. Lahir Kawin Tgl Suami Ke saya bersedia diambil tindakan sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku
1 SLAMET RIYADI TUBAN,01-01-1965 12 – 08 – 1991 I 5. Demikian data ini dibuat dengan sebenarnya.

MENGETAHUI, TUBAN,
KEPALA DINAS KESEHATAN,
PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB YANG BERSANGKUTAN
KABUPATEN TUBAN

dr.H. BAMBANG PRIYO UTOMO SULISTIYOWATI

Pembina Utama Muda NIP. 19661227 199102 2 001
NIP. 19630621 198912 1 001