Form.

Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. JEND. GATOT SUBROTO NO 26 TELEPON (0282) 534078
CILACAP
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
BENDAHARA/ PEMBUAT D. GAJI : DWI FEBRINA MALTHA

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : AGUS SUDRAJAT,SE
2. N.I.P : 19691205 199703 1 005
3. Pangkat/golongan (ruang) : PENATA /llld
4. T.m.t Golongan (ruang) : 01 OKTOBER 2017
5. Tempat/ Tanggal lahir : CILACAP/ 5 DESEMBER 1969
6. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
7. Agama/ Kebangsaan : ISLAM
8. Alamat lengkap :
RT/ RW .03/06
Desa (Kelurahan) WANAREJA
Kecamatan /WANAREJA
Kabupaten/ Kotamadya CILACAP
9. T.M.T Capeg :
10. Jenis Kepegawaian : PNSD II
11. Status Kepegawaian : PEGAWAI TETAP
12. Digaji menurut (PP/ SK) : PP NO. 30 TH 2015 G.Pokok Rp.3.315.900
13. Besarnya Penghasilan : Rp.4.430.000
14. Jabatan Struktural/ Fungs. : KASUBAG TU
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3
16. S.K Terakhir yang dimiliki : llld
17. Masa Kerja golongan : 15 Tahun 7 Bulan.
18. Masa Kerja keseluruhan : 21 Tahun 4 Bulan.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang- undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Menyesuaikan : Cilacap, 2 Januari 2019

Ka Sub Bag Keuangan Pegawai yang bersangkutan,
Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap

RENI INDRIYANINGSIH,SE.MM AGUS SUDRAJAT,SE

NIP.19590326 198503 2 003 NIP. 19691205 199703 1 005
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/ SUAMI
TEMPAT TANGGAL TANGGAL SUAMI/
NO NAMA ISTERI/ SUAMI N.I.P/ N.I.K PEKERJAAN PENGHASILAN/ BL
LAHIR LAHIR PERKAWINAN ISTERI KE
1 HENI YUNIARTI,SE CILACAP 24 APRIL 1979 IRT 17 -10-1997 I

B. ANAK- ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak- anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk Daftar Gaji.
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetap tidak masuk dalam Daftar Gaji.
SUDAH/ BELUM MASIH/ PUTUSAN
DARI DAPAT
STATUS JENIS TIDAK PENGADILA
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ISTERI/ TIDAK
ANAK KELAMIN KAWIN BEKERJA SEK. N (KHUSUS
SUAMI TUNJ
KULIAH Aa)
1 PRADIA DENIAR PUTRI A CILACAP 22 DESEMBER 1998 AK 1 P DAPAT SEKOLAH
2 FAIZA AKMA DANIS CILACAP ### 2 L DAPAT SEKOLAH