SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI / UNIT KERJA : DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DAN DESA KABUPATEN KUDUS

ALAMAT LENGKAP INSTANSI / UNIT KERJA : KOMPLEK PERKANTORAN JL. MEJOBO

NO. 45 KUDUS

INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

BEND GAJI / PEMB.PEMBUAT DAFTAR GAJI : SUTIYONO, SH.

I. DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap , DUL ROKHIM, S.IP

2. NIP : 19870106 200701 1 001
3. Pangkat /Gol Tmt : Penata ( III/c ) / 01 Oktober 2017.
4. Tempat / Tanggal Lahir : Kudus, 6 Januari 1987.
5. Jenis Kelamin : Laki-laki.
6* Status Perkawinan : Kawin.
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Desa Kutuk Rt.09/Rw.03 Kec.Undaan Kab. Kudus
9. TMT Capeg : 01 Januari 2007.
10 Status Kepegawaian : PNS
*
11. Digaji menurut (PP/SK) : PP. 30 Tahun 2015
12. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.021.300,-
13. Jabatan : Kasi Keuangan dan Aset Desa
14. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ( tiga ) orang.
15. SK Terakhir yang dimiliki : No. 823.3/178/17/2017, tanggal 29 September 2017.
16. Masa Kerja Golongan : 08 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 12 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kudus, 4 Januari 2019

KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN Pegawai yang bersangkutan
MASYARAKAT DAN DESA

Drs. ADI SADHONO MURWANTO, MM DUL ROKHIM, S.IP

Pembina Tk.I Penata
NIP. 19681202 198803 1 002 NIP. 19870106 2000701 1 001

CATATAN :
1. Coret yang tidak perlu tunjangan tulis “TIDAK”
2. Apabila dapat tunjangan tulis “DAPAT’ dan tidak dapat tunjangan tulis ‘ TIDAK “
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI / SUAMI

*
TEMPAT, TGL DAPAT / TANGGAL ISTRI /
LAHIR PERKAWINAN SUAMI KE PENGHASILAN
NO. NAMA ISTRI / SUAMI NIP / NIK TDK PEKERJAAN
/ BULAN
DAPAT
TUNJAN
GAN

1. RESI FIDIANTINI Sidoarjo, 21 -08-1988 33515135308880009 DAPAT SWASTA 02 -12-2010 1

B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini yaitu :

Anak kandung (Ak), Anak angkat (Aa), Anak tiri (At) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji,
maupun yang masih menjadi tanggungan tetapi tidfak masuk dalam Daftar Gaji.

* SUDAH / BELUM PUTUSAN

DARI
DAPAT / MASIH/ PENGADILA
TEMPAT JENIS STATUS ISTRI /
NO NAMA ANAK TGL TDK TDKSEKOLA N (KHUSUS
LAHIR KELAMIN ANAK SUAMI KE KAWIN BEKERJA
LAHIR DAPAT H / KULIAH Aa) Tgl. No.
TUNJ
1 IBRAHIM DIRGHAM Kudus 18-9-2013 Laki - laki Ak 1 Dapat Belum Belum Sekolah -
HAIDAR IRHAB
IBNU ROKHIM

2 Kudus 03-08-2016 Laki-laki Ak 1 Dapat Belum Belum Tidak Sekolah -

GHADI ABRISAM
ZHAFRANDIO IBNU
ROKHIM