From model

DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. PAHLAWAN NO.4 SIDOARJO
INTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SIDOARJO
BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D. GAJI : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SIDOARJO

DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : YENI SISWATI, S.Pd.SD

2. NIP : 197908102008012020
3. Pangkat/Golongan (ruang) : Penata Muda Tk. 1 (III/b)
4. T.M.T Golongan (ruang) :
5. Tempat/ Tanggal Lahir : Sidoarjo / tgl. 10 Agustus 1979
6. Jenis Kelamin : Wanita
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. Gajah Mada
Desa (Kelurahan) : Janti
Kecamatan : Tarik
Kabupaten/Kota : Sidoarjo
9. T.M.T Capeg : 01 Januari 2008
10. Jenis Kepegawaian**) : dpk I /II Pegawai Negeri Sipil
11. Status Kepegawaian **) : PNS / Peg. Tetap
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP No. 15 Tahun 2019 G.Pokok Rp. 3.340.300,00
13. Besar Penghasil :
14. Jabatan struktural/ Fungsi :
15. Jumlah Tanggungan Keluarga :
16. SK Terakhir yang dimiliki :
17. Masa Kerja Golongan :
18. Masa kerja seluruhnya :

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjuangan yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Blitar, 8 Desember 2019

Mengetahui/ Mengesahkan, Pegawai Yang Bersangkutan,
Kepala SD Negeri Sumokembangsri 3,

SUROTO, S.P d.SD YENI SISWATI, S.Pd.SD

NIP.19790810 200801 2 020 NIP. 19790810 200801 2 020
Catatan :
*) Instansi induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs.
Mendapat pembinaan Kepegawaian secara langsung maupun tidak
langsung **) Coret yang tidak perlu
- dpb I / II diperbantukan pada daerah tingkat I / II
- dpk I / II dipekerjakan pada daerah tingkat I / II
- dpb = diperbantukan, dpk = dipekerjakan
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI/
TANGGAL TANGGAL ISTERI / SUAMI PENGHASILAN
NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN
LAHIR PERKAWINAN KE / BULAN

B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu
Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

SUDAH/BELUM MASIH /
DARI DAPAT PUTUSAN
TEMPAT STATUS JENIS TIDAK
NO NAMA ANAK TANGGAL LAHIR ISTERI / TIDAK PENGADILAN
LAHIR ANAK KELAMIN KAWIN BEKERJA SEK /
SUAMI TUNJ. KHUSUS
KULIAH