SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, KEPEMUDAAN

DAN OLAH RAGA
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : KOMPLEK PERKANTORAN SUWAKUL UNGARAN
: PEMERINTAH KAB.SEMARANG
INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SEMARANG
BENDAHARAWAN / PEMBUAT DAFTAR GAJI : SLAMET ASNAWI NIP 19810312007011007

DATA PEGAWAI
1. Nama lengkap :
2. N.I.P. :
3. Pangkat, Golongan Ruang :
4. T.M.T. Golongan Ruang :
5. Tempat, Tanggal lahir :
6. Jenis Kelamin **) :
7. Agama / Kebangsaan :
8. Alamat Lengkap : Jln.
: RT / RW (RK) :
: Desa (kelurahan)
: KECAMATAN :
: KABUPATEN
9. T.M.T. Capeg :
10. Jenis Kepegawaian : PNS DII
11. Status Kepegawaian : PEGAWAI TETAP
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP Nomor 15 TAHUN 2019
13. Besarnya penghasilan : Rp.
Jabatan struktural / fungsional :
14. Jumlah keluarga tertanggung :
15. S.K. terakhir yang dimiliki :
16. Masa kerja golongan : Tahun, Bulan
Masa kerja keseluruhan : Tahun, Bulan
17. Nama ayah / ibu kandung :

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Ungaran, 2 Januari 2023

Mengetahui / Mengesahkan Pegawai yang bersangkutan
Kasubag Keuangan
Disdikbudpora Kab. Semarang

MOH. ANDHI KURNIAWAN, SE ( )

NIP 19840210 201101 1 008 NIP

Catatan:
*) Instansi Induk adalah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI / SUAMI

TANGGAL TANGGAL ISTERI/ PENGHASILAN

NO NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT LAHIR N.I.P/N.I.K PEKERJAAN
LAHIR PERKAWINAN SUAMI KE PERBULAN

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak yang seperti dalam daftar di bawah ini :
Anak Kandung (AK), Anak Tiri(AT), Anak Angkat (AA), yang masih masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Dafrtar Gaji.
Anak Kandung (AK), Anak Tiri(AT), Anak Angkat (AA), yang masih masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Dafrtar Gaji.

DARI TIDAK SUDAH / BELUM PUTUSAN

TANGGAL STATUS JENIS MASIH/TDK
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR ISTRI/SUA DAPAT/ PENGADILAN
LAHIR ANAK KELAMIN SEK/KULIAH
MI KE DAPAT
KAWN BEKERJA