KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ATAS KEBENARAN DATA GURU PNS SMA/SMK/SLB ...............

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :

Dengan ini saya menyatakan bahwa Guru PNS SMA/SMK/SLB .............. sebagaimana daftar
terlampir, sampai saat ini yang bersangkutan belum memiliki Sertifikat Pendidik dan
melaksanakan tugas dan/atau aktif mengajar sasuai dengan jumlah jam mengajar yang
diberikan.
Apabila dikemudian hari ditemukan data tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap
bertanggungjawab dan diberikan sanksi baik secara Administratif maupun Pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

_______ ____ __________ 2020

Kepala SMA/SMK/SLB __________

Materai
Rp. 6.000,-

(_________________________)
NIP.……………………………………..
 KOP INSTANSI

Nomor : ___________, ___ ______ 2020

Sifat : Kepada:
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Hal : Permohonan Tunjangan Provinsi Jawa Barat
Tambahan Penghasilan di
Tempat

Disampaikan dengan hormat bahwa sehubungan dengan pelaksanaan

Kegiatan Belajar Mengajar dan Kegiatan administrasi lainnya di sekolah kami,
yang tidak lepas dari peran serta guru sebagai tenaga pengajar perlu ditunjang
dengan kesejahteraannya.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mengajukan permohonan

Tunjangan Tambahan Penghasilan bagi Guru PNSD yang belum mendapatkan
Tunjangan Profesi (belum memiliki sertifikat pendidik).

Demikian permohonan ini kami ajukan. Atas perhatiannya kami ucapkan

terima kasih.

___________, ___ ________ 2020

Kepala SMA/SMK/SLB
Kab./Kota.........

NAMA KEPALA SEKOLAH

NIP....................................
 USULAN GURU PNSD YANG MEMENUHI SYARAT DIAJUKAN TUNJANGAN TAMBAHAN PENGHASILAN
NAMA SMA/SMK/SLB KAB./KOTA.......
TAHUN 2020

Format A

JUMLAH BUKU TABUNGAN KET.

NAMA JAM JUMLAH
NO KABUPATEN/KOTA NAMA NIP NUPTK GOL NPWP TMT PNS NAMA NAMA NO.
SEKOLAH MENGAJAR BULAN
TERTERA BANK REKENING
1 dst...                        

2                          

3                        
 
4                          

5                          

6                          

___________, _____________
Kepala SMA/SMK/SLB

NAMA KEPALA SEKOLAH

NIP. ..................................
 USULAN GURU PNSD YANG MEMENUHI SYARAT DIAJUKAN TUNJANGAN TAMBAHAN PENGHASILAN
MKKS/MKPS/GUGUS SMA/SMK/SLB KAB./KOTA......
TAHUN 2020
Format B

JUMLAH BUKU TABUNGAN KET.

N NAMA JAM JUMLAH
KABUPATEN/KOTA NAMA NIP NUPTK GOL NPWP TMT PNS NAMA NAMA NO.
O SEKOLAH MENGAJAR BULAN
TERTERA BANK REKENING
1 dst...                        

2                          

3                        
 
4                          

5                          

6                          

___________, _____________
Kepala MKKS/GUGUS

NAMA KEPALA MKKS/GUGUS

NIP. ..................................
 USULAN GURU PNSD YANG MEMENUHI SYARAT DIAJUKAN TUNJANGAN TAMBAHAN PENGHASILAN
Cabang Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat WIL .......
TAHUN 2020

Format C

JUMLAH BUKU TABUNGAN KET.

NAMA JAM JUMLAH
NO KABUPATEN/KOTA NAMA NIP NUPTK GOL NPWP TMT PNS NAMA NAMA NO.
SEKOLAH MENGAJAR BULAN
TERTERA BANK REKENING
1 dst...                        

2                          

3                        
 
4                          

5                          

6                          

___________, _____________2020
Kepala KCD WIL ....

NAMA KEPALA CABANG DINAS WIL ....

NIP. ..................................