PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Dr. Radjiman No.6 Telp (022) 4264813, Fax (022) 4264881
Wisselbord (022) 4264944, 4264957, 4264973
B A N D U N G ( 40171 )

Bandung, 24 September 2019

Kepada :
Nomor : 840/16451-Set.Disdik
Yth. Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Sifat : Biasa
Lampiran : - Wilayah I- XIII
Hal : Pendataan Penerima Tamsil Provinsi Jawa Barat
di
Tempat

Dalam rangka persiapan penyaluran Tunjangan Tambahan Penghasilan

(Tamsil) untuk triwulan I (Januari-Februari-Maret) s.d triwulan III (Juli-
Agustus-September) 2019. kami minta Saudara menginformasikan kepada
Kepala SMA/SMK/SLB untuk melaksanakan hal-hal sebagai berikut:

1. Menyampaikan surat usulan calon penerima tunjangan tambahan

penghasilan yang ditandatangani oleh Kepala Sekolah dan dilampiri
dengan:
a. Surat Permohonan usulan penerima Tunjangan Tambahan
Penghasilan
b. Daftar Usulan (Format Terlampir dan softcopy)
c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak atas kebenaran data guru
calon penerima Tunjangan Tambahan Penghasilan (format terlampir)
Dengan persyaratan:
a. Guru PNSD yang tidak memiliki sertifikat pendidik.
b. Guru PNSD yang mengajar pada satuan pendidikan dibawah binaan
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
c. Memiliki NUPTK

2. Tahap Pengumpulan data:

a. Surat usulan beserta lampiran (Hardcopy) dan softcopy (Excel)
dikumpulkan di Koordinator SMA/SMK/SLB Kab./Kota.
b. Masing-masing Koordinator SMA/SMK/SLB merekapitulasi dan
menggabungkan softcopy (Excel) ke dalam format B yang selanjutnya
diserahkan ke Cabang Dinas Wilayah I-XIII (softcopy dan Hardcopy).
c. Masing-masing Koordinator Cabang Dinas merekapitulasi dan
menggabungkan softcopy (Excel) ke dalam format C yang selanjutnya
diserahkan ke Bidang GTK Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
paling lambat hari senin tanggal 01 Oktober 2019 (softcopy dan
Hardcopy).

Atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Pendidikan

Pemerintah Provinsi Jawa Barat,

Dr. Ir. DEWI SARTIKA, M.Si.

Pembina Utama Madya
NIP. 196301221986032004
 KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ATAS KEBENARAN DATA GURU PNS SMA/SMK/SLB ...............

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :

Dengan ini saya menyatakan bahwa Guru PNS SMA/SMK/SLB .............. sebagaimana daftar
terlampir, sampai saat ini yang bersangkutan belum memiliki Sertifikat Pendidik dan
melaksanakan tugas dan/atau aktif mengajar sasuai dengan jumlah jam mengajar yang
diberikan.
Apabila dikemudian hari ditemukan data tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap
bertanggungjawab dan diberikan sanksi baik secara Administratif maupun Pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

_______ ____ __________ 2019

Kepala SMA/SMK/SLB __________

Materai
Rp. 6.000,-

(_________________________)
NIP.……………………………………..
 KOP INSTANSI

Nomor : ___________, ___ ______ 2019

Sifat : Kepada:
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Hal : Permohonan Tunjangan Provinsi Jawa Barat
Tambahan Penghasilan di
Tempat

Disampaikan dengan hormat bahwa sehubungan dengan pelaksanaan

Kegiatan Belajar Mengajar dan Kegiatan administrasi lainnya di sekolah kami,
yang tidak lepas dari peran serta guru sebagai tenaga pengajar perlu ditunjang
dengan kesejahteraannya.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mengajukan permohonan

Tunjangan Tambahan Penghasilan bagi Guru PNSD yang belum mendapatkan
Tunjangan Profesi (belum memiliki sertifikat pendidik).

Demikian permohonan ini kami ajukan. Atas perhatiannya kami ucapkan

terima kasih.

___________, ___ ________ 2019

Kepala SMA/SMK/SLB
Kab./Kota.........

NAMA KEPALA SEKOLAH

NIP....................................
 USULAN GURU PNSD YANG MEMENUHI SYARAT DIAJUKAN TUNJANGAN TAMBAHAN PENGHASILAN
NAMA SMA/SMK/SLB KAB./KOTA.......
TAHUN 2019
Format A

JUMLAH BUKU TABUNGAN KET.

NAMA
NO KABUPATEN/KOTA NAMA NIP NUPTK GOL NPWP TMT PNS JAM NAMA NAMA NO.
SEKOLAH
MENGAJAR TERTERA BANK REKENING
1 dst...

___________, _____________
Kepala SMA/SMK/SLB

NAMA KEPALA SEKOLAH

NIP. ..................................
 USULAN GURU PNSD YANG MEMENUHI SYARAT DIAJUKAN TUNJANGAN TAMBAHAN PENGHASILAN
MKKS/MKPS/GUGUS SMA/SMK/SLB KAB./KOTA......
TAHUN 2019
Format B

JUMLAH BUKU TABUNGAN KET.

NAMA
NO KABUPATEN/KOTA NAMA NIP NUPTK GOL NPWP TMT PNS JAM NAMA NAMA NO.
SEKOLAH
MENGAJAR TERTERA BANK REKENING
1 dst...

___________, _____________
Kepala MKKS/GUGUS

NAMA KEPALA MKKS/GUGUS

NIP. ..................................
 USULAN GURU PNSD YANG MEMENUHI SYARAT DIAJUKAN TUNJANGAN TAMBAHAN PENGHASILAN
Cabang Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat WIL .......
TAHUN 2019

Format C

JUMLAH BUKU TABUNGAN KET.

NAMA
NO KABUPATEN/KOTA NAMA NIP NUPTK GOL NPWP TMT PNS JAM NAMA NAMA NO.
SEKOLAH
MENGAJAR TERTERA BANK REKENING
1 dst...

___________, _____________2019
Kepala KCD WIL ....

NAMA KEPALA CABANG DINAS WIL ....

NIP. ..................................