` PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jalan Setia Budi No. 9 Palu 94111 Telp (0451) 421190, 421090, Fax.(0451)42890

Palu, 9 September 2022

Nomor : 903/4640.PTK-FTP/DIKBUD
Lampiran : 5 (lima) lbr Kepada,
Perihal : Revisi Pemberkasan TW III Yth. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Menengah
Wil I s/d VI Se-Provinsi Sulawesi Tengah
di -
Tempat

Dengan hormat, dalam rangka proses pengelolaan Tunjangan Profesi (Sertifikasi) dan
Tambahan Penghasilan (Nonsertifikasi) Guru Pegawai Negeri Sipil Daerah (PNSD) pada
Triwulan III (tiga) tahun 2022 di lingkungan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi
Sulawesi Tengah diharapkan kepada Kepala Cabang Dinas untuk menindaklanjuti
informasi dimaksud pada wilayah kerja masing-masing. Adapun kebutuhan dokumen
yang harus dipenuhi untuk kelancaran kegiatan dimaksud adalah sebagai berikut :

a. Tunjangan Profesi (Sertifikasi)

a. Guru
- Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) yang ditandatangani
oleh penerima tunjangan di atas materai,
- Info GTK harus ditandatangani oleh guru bersangkutan,
- Rekapitulasi daftar hadir adalah hasil dari rekapitulasi laporan bulanan
pelaksanaan tugas guru (Juli s.d September),
- Memiliki rekomendasi hasil penilaian kinerja paling rendah dengan sebutan
“Baik” yang dibuat secara kolektif dan ditandatangani kepala sekolah di atas
materai.
b. Kepala Sekolah
- Surat pernyataan tanggung jawab mutlak (SPTJM) yang ditandatangani oleh
penerima tunjangan di atas materai,
- Info GTK harus ditandatangani oleh Kepala Sekolah bersangkutan,
- Laporan pelaksanaan tugas supervisi diketahui oleh Pengawas Pembina
adalah hasil dari rekapilasi laporan bulanan pelaksanaan tugas Supervisi
Kepala Sekolah (Juli s.d September).
c. Pengawas
- Surat pernyataan tanggung jawab mutlak (SPTJM) yang ditandatangani oleh
penerima tunjangan di atas materai,
- Laporan pelaksanaan tugas pembinaan sekolah adalah diketahui oleh
Koordinator Pengawas
Lampiran 1 :
SPTJM Untuk Penerima Tunjangan Profesi Guru (Sertifikasi)
dan Tambahan Pengahsilan (Nonsertifikasi)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan Ruang :
Jabatan : Guru
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya siap mengembalikan dana Tunjangan Profesi Guru sejumlah yang pernah saya terima ke
rekening KAS Negara apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan atau tidak memenuhi salah satu
kriteria persyaratan sebagai Penerima Tunjangan Profesi Guru atau Tambahan Pengahasilan *(pilih
sesuai Tunjangannya) sebagaimana diatur dalam pedoman peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam surat pernyataan ini, saya bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, serta di tuntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

tempat, tanggal, bulan, tahun

Materai 10.000

Nama……………………
Nip……………
Lampiran 2 :
Rekap Daftar Hadir Untuk Penerima Tunjangan Profesi Guru (Sertifikasi)
dan Tambahan Pengahsilan (Nonsertifikasi)

KOP SEKOLAH

REKAPITULASI DAFTAR HADIR

Bulan : … Tahun 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :…
NIP :…
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tugas : Sekolah …

Menyatakan dengan ini bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kebenaran data absensi guru yang tertera
pada daftar di bawah ini. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa data yang saya berikan tidak sesuai
dengan data sebenarnya sehingga dapat menyebabkan kerugian Negara dan pihak-pihak lain, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Persentasi
Dinas Tidak
No Nama Jabatan Hadir Izin Sakit Kehadiran
Luar Hadir
%
1. ….
2. ….
3. ….
4. ….
dst. ….

*Catatan: 1. Rekapitulasi di buat per bulan

2. dibuat terpisah antara sertifikasi dan nonsertifikasi

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

tempat, tanggal, bulan, tahun

Kepala Sekolah

………………..
NIP. …………..
Lampiran 3:
Rekap Daftar Hadir Untuk Penerima Tunjangan Profesi Guru (Sertifikasi)
dan Tambahan Pengahsilan (Nonsertifikasi)

KOP SEKOLAH

REKOMENDASI PENERIMA TUNJANGAN . . . . . . . . . . . . . .

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan Ruang :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja :
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa penerima Tunjangan Profesi Guru di bawah ini :

Hasil Evaluasi No
NO Nama NIP NUPTK NPWP Keterangan
Kelayakan Rekening
1.

2.

3.

dst…

Secara nyata melaksanakan tugas pokok sebagai guru sesuai SK Pembagian Tugas Mengajar, data yang
dientri di Dapodik, tatap muka mengajar di kelas dan keterangan yang tertulis di atas serta memenuhi
syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru Triwulan III (Bulan Juli, Agustus, dan
September) Tahun 2022.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari ini tidak benar
yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan
mengambalikan kepada Negara.

tempat, tanggal, bulan, tahun

Kepala Sekolah

Materai 10.000

Nama……………………
Nip……………
 CONTOH

Lampiran 4

LAPORAN
PELAKSANAAN TUGAS PEMBINAAN SEKOLAH PENGAWAS SMA/SMK/SLB
PROVINSI SULAWESI TENGAH TAHUN 2022

NAMA PENGAWAS :
NIP :
WILAYAH PEMBINAAN : Kab/Kota ……………………………
PERIODE PEMBINAAN : Triwulan ke………………Tahun 2022.

NAMA JUMLAH
NO NAMA SEKOLAH KEPALA GURU BENTUK PEMBINAAN KET. WKT
BNAAN SEKOLAH BINAAN PEMBINAN
BINAAN
1. …………………….. ……bln Jan
1 SMA…………….. org 2. ……………………….. …..bln Feb
3. ……………………….. dst dst
1. …………………………… …..bln Jan
2. SMK ………………. org 2. …………………………. …..bln Feb
3. ……………………….. ds dst
1. ………………………….. …..bln Jan
3 Dst… org 2. …………………………… …..bln Feb
3. …………………………..dst dst

……….., September 2022

Mengetahui : Pengawas Pembina,

Koordinator Pengawas,

Drs. SALIM, M.Si …………………………

NIP. 196210121988031014 NIP.

KETERANGAN:
1. Laporan pembinaan yang sudah ditandangani oleh pengawas tersebut kemudian dibuat dalam bentuk fail Pdf dan
dikirim ke staf sekretariat korwas (Satna) untuk disahkan oleh Korwas dan selanjutnya diteruskan secara kolektif
ke pengelola sertifikasi pada Bidang PTK-FTP Dinas Dikbud Prov Sleng.
2. Laporan tersebut sudah diterima di sekretariat korwas paling lambat Hari ……., …Maret 2022.
3. Contoh kegiatan pembinaan pengawas di sekolah pd triwulan satu sbb :
- Evaluasi hasil PKKS dgn kepala sekolah
- Pemantauan pelaksanaan 8 SNP guru dan kasek
- Pamantauan PJJ guru masa pandemi Covd 19
- Rapat atau diskusi ttg persiapan US masa pandemi covi 19
- Pemantauan kegiatan US
- Bimbingan penyususnan program PJJ masa pandemi covid 19
- Dll pembinaan yang merupakan bagian dari tugas pokok pengawas sekolah.
Lampiran 5 CONTOH

LAPORAN
PELAKSANAAN TUGAS SUPERVISI KEPALA SEKOLAH SMA/SMK/SLB
PROVINSI SULAWESI TENGAH TAHUN 2022
(Berdasarkan permendikbud no.15 tahun 2018)

NAMA KEPALA SEKOLAH : NIP

:
GOLONGAN :
WILAYAH : KAB/KOTA ……………………………
PERIODE TUGAS : Triwulan ke………………Tahun 2022.

No Bentuk Supervisi yang Jumlah Guru Jumlah guru yg Keterangan Waktu

dilaksankan Keseluruhan disupervisi PelaksanaanSupervisi
1. Perencanaan pembelajaran …….. orang …….. orang …………..
2. Pelaksanaan pembelajaran …….. orang …….. orang …………...
3. Evaluasi hasil supervisi …………..
4. Penilaian pembelajaran …………..
5. Pembinaan guru lainnya. …….. orang …….. orang ………….

……….., September 2022

Mengetahui : Kepala Sekolah,

Pengawas Pembina,

………………….. …………………..
NIP. NIP.

CATATAN:
Pilihan bentuk supervisi dapat dipilih sesuai dengan
yang dilaksanakan