PERHATIAN

Untuk TPG Triwulan 4 (Oktober - Desember) Tahun 2022,

1. Diharap segera membuat surat pernyataan Triwulan
ke 4 sesuai format terlampir
2. Khusus Surat Pernyataan Kepsek TK, SD dan
Pengawas di kumpul kolektif per kecamatan (TK ke
Korlap, SD ke K3S, Pengawas ke Korwas) diserahkan
ke Sub Bagian Keuangan untuk diparaf sebelum
ditandatangani Kabid Pembinaan Ketenagaan
3. Penomoran Surat Pernyataan Guru memakai nomor
surat Sekolah Per tanggal 15 Desember 2022
4. Nomor Surat Pernyataan Pengawas : 900/…../100.01
(keuangan yang isi) Per tanggal 15 Desember 2022
5. Nomor Surat Pernyataan Kepsek : 900/……/100.01
(keuangan yang isi) Per tanggal 15 Desember 2022
6. Seluruh data di scan jadi 1 file pdf dan di email
dengan subject :
“Surat Pernyataan TPG (nama sekolah) Triwulan 4
(Oktober - Desember) Tahun 2022 ” dikirim segera ke
alamat email : tpgdisdiksmd@gmail.com
 CONTOH KEPALA SEKOLAH

KOP DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KOTA SAMARINDA

SURAT PERNYATAAN

NOMOR : 900/……./100.01

Menindaklanjuti Peraturan Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi Republik Indonesia
Nomor 4 Tahun 2022 tanggal 25 Januari 2022 tentang Petunjuk teknis Pemberian Tunjangan Profesi,
Tunjangan Khusus dan Tambahan Penghasilan guru Aparatur Sipil Negara di Daerah Provinsi,
Kabupaten/Kota, yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : (pengawas)

NIP :

Pangkat/ Golongan :

Unit : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Samarinda

Pengawas TK/SD/SMP

Setelah melaksanakan penilaian Kinerja Guru, Penerima Tunjangan Profesi sesuai dengan Peraturan
Pemerintah RI Nomor 19 Tahun 2017 tentang perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 74 tahun
2008 tentang Guru dan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 62 tahun 2013
tentang Sertifikasi Guru dalam jabatan dalam rangka Penataan dan Pemerataan Guru, maka dengan
ini menyatakan bahwa daftar nama guru dalam lampiran adalah benar dan dapat dibayarkan Tunjangan
Profesinya sesuai dengan Peraturan Pemerintah nomor 48 tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan.

Surat pernyataan ini dibuat sebagai syarat pembayaran Tunjangan Profesi Guru PNSD Triwulan IV
(Oktober-Desember) Tahun 2022 dengan sebenar-benarnya dan apabila data pendukung tidak sesuai
dengan kondisi di lapangan serta tidak memenuhi persyaratan penerima tunjangan profesi guru PNSD,
maka saya bertanggungjawab sepenuhnya terhadap pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat .

Samarinda, 15 Desember 2022

Mengetahui,
Kepala Bidang Pembinaan Ketenagaan Pengawas Pembina

materai 10.000

Sulastri, S.Ag, M.Pd --------------------------------------------

NIP. 19690630 200312 2 006 NIP.
Lampiran :
Nomor : 900/……/100.01

N DATA KEPALA SEKOLAH TANDA TANGAN

o
1. NAMA
NIP
PANGKAT/ GOLONGAN
NUPTK
NO.PESERTA
NRG
TUGAS TAMBAHAN
BIDANG STUDI YANG DIAMPU
JUMLAH JAM MENGAJAR/ MINGGU
JUMLAH JAM TAMBAHAN TUGAS/
KOALISI
TOTAL

Samarinda, 15 Desember 2022

Pengawas Pembina,

Nama
NIP
 CONTOH UNTUK GURU

KOP SEKOLAH
SURAT PERNYATAAN

NOMOR : … nomor sekolah ...

Menindaklanjuti Peraturan Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi Republik Indonesia
Nomor 4 Tahun 2022 tanggal 25 Januari 2022 tentang Petunjuk teknis Pemberian Tunjangan Profesi,
Tunjangan Khusus dan Tambahan Penghasilan guru Aparatur Sipil Negara di Daerah Provinsi,
Kabupaten/Kota, yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ( Kepala sekolah)

NIP :

Pangkat/ Golongan :

Unit :

Setelah melaksanakan penilaian Kinerja Guru, Penerima Tunjangan Profesi sesuai dengan Peraturan
Pemerintah RI Nomor 19 Tahun 2017 tentang perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 74 tahun
2008 tentang Guru dan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 62 tahun 2013
tentang Sertifikasi Guru dalam jabatan dalam rangka Penataan dan Pemerataan Guru, maka dengan
ini menyatakan bahwa daftar nama guru dalam lampiran adalah benar dan dapat dibayarkan Tunjangan
Profesinya sesuai dengan Peraturan Pemerintah nomor 48 tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan.

Surat pernyataan ini dibuat sebagai syarat pembayaran Tunjangan Profesi Guru PNSD Triwulan IV
(Oktober – Desember) Tahun 2022 dengan sebenar-benarnya dan apabila data pendukung tidak sesuai
dengan kondisi di lapangan serta tidak memenuhi persyaratan penerima tunjangan profesi guru PNSD,
maka saya bertanggungjawab sepenuhnya terhadap pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat .

Samarinda, 15 Desember 2022

Mengetahui,
Pengawas Pembina Kepala Sekolah

materai 10.000

Nama Nama
NIP NIP
Lampiran :
Nomor : ….. nomor sekolah …..

N DATA GURU TANDA TANGAN

o
1. NAMA
NIP
PANGKAT/ GOLONGAN
NUPTK
NO.PESERTA
NRG
TUGAS TAMBAHAN
BIDANG STUDI YANG DIAMPU
JUMLAH JAM MENGAJAR/ MINGGU
JUMLAH JAM TAMBAHAN TUGAS/
KOALISI
TOTAL
2. NAMA
NIP
PANGKAT/ GOLONGAN
NUPTK
NO.PESERTA
NRG
TUGAS TAMBAHAN
BIDANG STUDI YANG DIAMPU
JUMLAH JAM MENGAJAR/ MINGGU
JUMLAH JAM TAMBAHAN TUGAS/
KOALISI
TOTAL
4. DST…………

Samarinda, 15 Desember 2022

Kepala Sekolah,

Nama
NIP
 CONTOH UNTUK PENGAWAS

KOP DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KOTA SAMARINDA
SURAT PERNYATAAN

NOMOR : 900/5603/100.01

Menindaklanjuti Peraturan Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi Republik Indonesia
Nomor 4 Tahun 2022 tanggal 25 Januari 2022 tentang Petunjuk teknis Pemberian Tunjangan Profesi,
Tunjangan Khusus dan Tambahan Penghasilan guru Aparatur Sipil Negara di Daerah Provinsi,
Kabupaten/Kota, yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Sulastri, S.Ag, M.Pd

NIP : 19690630 200312 2 006

Pangkat/ Golongan : Pembina, IV/A

Unit Kerja : Kepala Bidang Pembinaan Ketenagaan

Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Samarinda

Setelah melaksanakan penilaian Kinerja Guru, Penerima Tunjangan Profesi sesuai dengan Peraturan
Pemerintah RI Nomor 19 Tahun 2017 tentang perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 74 tahun
2008 tentang Guru dan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 62 tahun 2013
tentang Sertifikasi Guru dalam jabatan dalam rangka Penataan dan Pemerataan Guru, maka dengan
ini menyatakan bahwa daftar nama guru dalam lampiran adalah benar dan dapat dibayarkan Tunjangan
Profesinya sesuai dengan Peraturan Pemerintah nomor 48 tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan.

Surat pernyataan ini dibuat sebagai syarat pembayaran Tunjangan Profesi Guru PNSD Triwulan IV
(Oktober – Desember) Tahun 2022 dengan sebenar-benarnya dan apabila data pendukung tidak sesuai
dengan kondisi di lapangan serta tidak memenuhi persyaratan penerima tunjangan profesi guru PNSD,
maka saya bertanggungjawab sepenuhnya terhadap pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat .

Samarinda, 15 Desember 2022

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kepala Bidang Pembinaan Ketenagaan,

materai 10.000

Dr. H. Asli Nuryadin, S.Pd., MM Sulastri, S.Ag, M.Pd

NIP. 19660307 198601 1 001 NIP. 19690630 200312 2 006
Lampiran :
Nomor : 900/5603/100.01

N DATA PENGAWAS TANDA TANGAN

o
1. NAMA
NIP
PANGKAT/ GOLONGAN
NUPTK
NO.PESERTA
NRG
JUMLAH SEKOLAH BINAAN

Samarinda, 15 Desember 2022

Koordinator Pengawas,

Nama
NIP
 CONTOH SURAT PERNYATAAN TUNJANGAN PROFESI GURU
PNSD PER INDIVIDU
PENGAWAS, KEPSEK, GURU TERBARU
TAHUN 2022

TIDAK PAKAI KOP

SURAT PERNYATAAN
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :

NIP :

PANGKAT/ GOLONGAN :

GOLONGAN :

NUPTK :

NO. PESERTA :

NRG :

UNIT KERJA :

BIDANG STUDI YANG DIAMPU :

JUMLAH JAM MENGAJAR :

JUMLAH JAM MENGAJAR/ MINGGU :

TUGAS TAMBAHAN :

JUMLAH JAM TAMBAHAN :

TOTAL :

Bersedia menyisihkan 5 % dari dana sertifikasi untuk dipergunakan dalam meningkatkan dan
mengembangkan kualifikasi akademik dan kompetensi secara berkelanjutan sejalan dengan
perkembangan ilmu dan Teknologi berdasarkan undang –undang nomor 14 tahun 2005 tentang guru
dan Dosen

Demikian surat pernyataan ini saya buat, apabila saya tidak melaksanakan point diatas, maka saya
bersedia mengembalikan dana tersebut.

Samarinda, 15 Desember 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

Nama
NIP