PERHATIAN

Mohon dibaca ya surat pernyataan nya karena ada perubahan redaksi

Untuk TPG Triwulan 1 (Januari - Maret) Tahun 2024,

1. Dimohon Bapak / Ibu untuk segera menyesuaikan pembuatan surat
sebagai berikut :
 Kertas F4
 Kop Surat Format Terbaru
 Huruf Arial Ukuran 12
2. Diharap segera membuat surat pernyataan Triwulan ke 1 sesuai
format terlampir,untuk GURU PNS dan GURU PPPK dipisahkan ya
pernyataan nya (nomor surat tetap sama), pernyataan di buat
secara kolektif untuk seluruh guru yang pernah menerima TPG, jika
ada guru yang tidak memenuhi syarat dan jika ada permasalahan
harap segera melapor, guru yang belum memenuhi kewajiban
untuk persyaratan TPG maka surat pernyataan nya akan dikirim
tersendiri (tidak dikirim secara kolektif) ke bagian keuangan.
Pembayaran TPG akan kami proses sesuai dengan SKTP yang
telah terbit.
3. Khusus Surat Pernyataan Kepsek TK, SD dan Pengawas di kumpul
kolektif per kecamatan (TK ke Korlap, SD ke K3S, Pengawas ke
Korwas) diserahkan ke Sub Bagian Keuangan untuk diparaf
sebelum ditandatangani Kabid Pembinaan Ketenagaan
4. Penomoran Surat Pernyataan untuk Guru PNS dan PPPK
memakai nomor surat Sekolah Per tanggal 5 April 2024
5. Nomor Surat Pernyataan untuk Pengawas :
800.1.10.3/4920 /100.01 Per tanggal 5 April 2024
6. Nomor Surat Pernyataan untuk Kepsek : 800.1.10.3/4921/100.01
Per tanggal 5 April 2024
Seluruh data di scan jadi 1 file pdf dan di email dengan subject :
“Surat Pernyataan TPG (nama sekolah) Triwulan 1 (Januari-Maret)
Tahun 2024” dikirim segera ke alamat email :
tpgdisdiksmd@gmail.com
 CONTOH KEPALA SEKOLAH
KOP DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KOTA SAMARINDA
SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 800.1.10.3/4921/100.01
Menindaklanjuti Peraturan Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset
dan Teknologi Republik Indonesia Nomor 45 Tahun 2023 tanggal 3
Agustus 2023 tentang Petunjuk teknis Pemberian Tunjangan Guru
Aparatur Sipil Negara Daerah di Provinsi, Kabupaten/Kota, yang
bertandatangan dibawah ini :
Nama : (pengawas)
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Unit : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Samarinda
Pengawas TK/SD/SMP (pilih salah satu yang sesuai)
Setelah melaksanakan penilaian Kinerja Guru dan Pengawas,
Penerima Tunjangan Profesi sesuai dengan Peraturan Pemerintah RI
Nomor 19 Tahun 2017 tentang perubahan atas Peraturan Pemerintah
Nomor 74 tahun 2008 tentang Guru dan Peraturan Menteri Pendidikan
dan Kebudayaan RI Nomor 41 tahun 2009 tentang Tunjangan Profesi
Guru dan Dosen, Tunjangan Khusus Guru dan Dosen, Serta Tunjangan
Kehormatan Profesor maka dengan ini menyatakan bahwa daftar nama
guru dalam lampiran adalah benar dan dapat dibayarkan Tunjangan
Profesinya.
Surat pernyataan ini dibuat sebagai syarat pembayaran Tunjangan
Profesi Guru PNSD Triwulan I (Januari - Maret) Tahun 2024 dengan
sebenar-benarnya dan apabila data pendukung tidak sesuai dengan kondisi
di lapangan serta tidak memenuhi persyaratan penerima tunjangan profesi
guru PNSD, maka saya bertanggungjawab sepenuhnya terhadap pernyataan
ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat .
Samarinda, 05 April 2024
Mengetahui,
Kepala Bidang Pembinaan Ketenagaan Pengawas Pembina

materai 10.000

Taufiq Rachman, S.Sos -------------------------------

NIP. 197206041993031007 NIP.
Lampiran :
Nomor : 800.1.10.3/4921/100.01

No DATA KEPALA SEKOLAH TANDA

TANGAN
1. NAMA
NIP
PANGKAT/ GOLONGAN
NUPTK
NO.PESERTA
NRG
TUGAS TAMBAHAN
BIDANG STUDI YANG
DIAMPU
JUMLAH JAM MENGAJAR/
MINGGU
JUMLAH JAM TAMBAHAN
TUGAS/ KOALISI
TOTAL

Samarinda, 05 April 2024

Pengawas Pembina,

Nama
NIP
 CONTOH UNTUK GURU

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : … nomor sekolah ...
Menindaklanjuti Peraturan Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset
dan Teknologi Republik Indonesia Nomor 45 Tahun 2023 tanggal 3
Agustus 2023 tentang Petunjuk teknis Pemberian Tunjangan Guru
Aparatur Sipil Negara Daerah di Provinsi, Kabupaten/Kota, yang
bertandatangan dibawah ini :
Nama : ( Kepala sekolah)
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Unit :
Setelah melaksanakan penilaian Kinerja Guru dan Pengawas,
Penerima Tunjangan Profesi sesuai dengan Peraturan Pemerintah RI
Nomor 19 Tahun 2017 tentang perubahan atas Peraturan Pemerintah
Nomor 74 tahun 2008 tentang Guru dan Peraturan Menteri Pendidikan
dan Kebudayaan RI Nomor 41 tahun 2009 tentang Tunjangan Profesi
Guru dan Dosen, Tunjangan Khusus Guru dan Dosen, Serta Tunjangan
Kehormatan Profesor maka dengan ini menyatakan bahwa daftar nama
guru dalam lampiran adalah benar dan dapat dibayarkan Tunjangan
Profesinya.
Surat pernyataan ini dibuat sebagai syarat pembayaran Tunjangan
Profesi Guru PNSD Triwulan I (Januari - Maret) Tahun 2024 dengan
sebenar-benarnya dan apabila data pendukung tidak sesuai dengan kondisi
di lapangan serta tidak memenuhi persyaratan penerima tunjangan profesi
guru PNSD, maka saya bertanggungjawab sepenuhnya terhadap pernyataan
ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat .
Samarinda, 05 April 2024
Mengetahui,
Pengawas Pembina Kepala Sekolah

materai 10.000

Nama Nama
NIP NIP
Lampiran :
Nomor : ….. nomor sekolah …..

No DATA GURU TANDA

TANGAN
1. NAMA
NIP
PANGKAT/ GOLONGAN
NUPTK
NO.PESERTA
NRG
TUGAS TAMBAHAN
BIDANG STUDI YANG
DIAMPU
JUMLAH JAM MENGAJAR/
MINGGU
JUMLAH JAM TAMBAHAN
TUGAS/ KOALISI
TOTAL
2. NAMA
NIP
PANGKAT/ GOLONGAN
NUPTK
NO.PESERTA
NRG
TUGAS TAMBAHAN
BIDANG STUDI YANG
DIAMPU
JUMLAH JAM MENGAJAR/
MINGGU
JUMLAH JAM TAMBAHAN
TUGAS/ KOALISI
TOTAL
4. DST…………

Samarinda, 05 April 2024

Kepala Sekolah,

Nama
NIP
 CONTOH SURAT PERNYATAAN TUNJANGAN
PROFESI GURU PNSD PER INDIVIDU
PENGAWAS, KEPSEK, GURU TERBARU
TAHUN 2024

TIDAK PAKAI KOP

SURAT PERNYATAAN
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA :
NIP :
PANGKAT/ GOLONGAN :
NUPTK :
NO. PESERTA :
NRG :
UNIT KERJA :
BIDANG STUDI YANG DIAMPU :
JUMLAH JAM MENGAJAR :
JUMLAH JAM MENGAJAR/MINGGU :
TUGAS TAMBAHAN :
JUMLAH JAM TAMBAHAN :
TOTAL :
Bersedia menyisihkan 5 % dari dana Tunjangan Profesi Guru untuk
dipergunakan dalam meningkatkan dan mengembangkan kualifikasi
akademik dan kompetensi secara berkelanjutan sejalan dengan
perkembangan ilmu dan Teknologi berdasarkan undang –undang nomor 14
tahun 2005 tentang guru dan Dosen
Demikian surat pernyataan ini saya buat, apabila saya tidak
melaksanakan point diatas, maka saya bersedia mengembalikan dana
tersebut.
Samarinda, 5 April 2024
Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

Nama
NIP