SURAT KETERANGAN

TELAH MELAKSANAKAN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : H. SOLIKIN, S.Pd, M.Si

NIP : 19651220 199903 1 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Pengawas Sekolah Madya

Telah melaksanakan Pembinaan Kepala Sekolah:

Pada hari/tanggal : Jum’at, 04 Agustus 2023

Nama Sekolah Binaan
Semester/Tahun Pelajaran
Kesimpulan/Hasil
Rencana Tindak Lanjut
Saran, catatan, dan temuan
: SMP ISLAM AL – HARAMAIN SAMPANG
: Ganjil – 2023/2024
: KTSP/KOSP dan RKJM perlu di lengkapi
dengan lampiran yang mendukung.
: Pembinaan dan pembimbingan lebih
intensif
: Penyusunan KTSP/KOSP dan RKJM perlu
ditinjau setiap saat menyesuaikan dengan
peraturan yang berlaku

Sampang, 04 Agustus 2023

Kepala Sekolah Pengawas Pembina

IHWAN AGUSTONO, M.Fil.I H. SOLIKIN, S.Pd, M.Si

NIP. - NIP. 19651220 199903 1 001
 DAFTAR HADIR

PENYUSUNAN KTSP/KOSP DAN RKJM

SMP ISLAM AL – HARAMAIN SAMPANG

HARI, TANGGAL: Jum’at, 04 Agustus 2023

NO NAMA GURU JABATAN TANDA TANGAN

1 Dewi Kartika Sari, S. Pd Guru 1

2 Anni Shofaniyah, S. Pd Guru 2

3 Husnul Hotimah, S. Pd.I Guru 3

4 Endang Triwinigsih, S. Pd Guru 4

5 Rahma Yanti, S. Pd Guru 5

6 Nur Aini Febriana, S. Pd Guru 6

7 Siti Fatima, S. Pd Guru 7

8 St. Marwiyah, S. Pd Guru 8

9 Suniatul Hasanah, S. Pd Guru 9

10 Arinal Haqqoh, S. Pd Guru 10

11 Sofiya Agustini, S.Sos TU 11

Kepala Sekolah Pengawas Pembina

IHWAN AGUSTONO, M.Fil.I H. SOLIKIN, S.Pd, M.Si

NIP. - NIP. 19651220 199903 1 001
 INSTRUMEN EVALUASI BUKU I KTSP TAHUN PELAJARAN 2023/2024

A. IDENTITAS
Nama Sekolah : ....................................
Nama Kepala Sekolah : ....................................
Alamat : ....................................
Kabupaten : SAMPANG

B. PETUNJUK
Isilah dengan tanda centang () pada kolom yang tersedia sesuai kondisi riil aspek yang
disupervisi dan jika perlu penjelasan lain, isilah pada kolom ‘Catatan untuk Tahun
Berikutnya’.

Identifikasi Catatan
No. Komponen KTSP/Indikator untuk Tahun
Ya Tdk Berikutnya
A PROSES PENYUSUNAN KTSP
1. Sekolah melakukan analisis konteks
2. SK Tim Pengembang Kurikulum
3. Melaksanakan kegiatan review KTSP
B COVER/HALAMAN JUDUL
1. Logo sekolah
2. Judul: Kurikulum SMP ............
3. Tahun pelajaran
4. Alamat sekolah
C LEMBAR PENGESAHAN
1. Rumusan kalimat pengesahan
2. Tanda tangan kepala sekolah dan stempel/cap
sekolah
3. Tanda tangan ketua komite sekolah dan
stempel/cap Komite Sekolah
4. Tempat untuk tanda tangan kepala/pejabat dinas
pendidikan
D Abstrak
E Kata Pengantar
F DAFTAR ISI
Kesesuaian dengan halaman
G Daftar Tabel
H Daftar Gambar
I Daftar Lampiran
I PENDAHULUAN      
  1. Konteks      
  a. Keberagaman potensi daerah/wilayah    
  b. Keberagaman satuan pendidikan    
  c. Karakter/Profil Pelajar Pancasila    
 Identifikasi Catatan
No. Komponen KTSP/Indikator untuk Tahun
Ya Tdk
  d. Budaya sekolah yang dikembangkan     Berikutnya
  2. Dasar Hukum    
Capaian Pelaksanaan KTSP Tahun Pelajaran
3.
2022/2023
4. Prestasi Sekolah Selama 1 Tahun Terakhir
1. Sekolah
2. Guru
3. Siswa
4. Tenaga Kependidikan
5. Visi, Misi dan Tujuan Sekolah
6. Tujuan Penyusunan Dokumen 1 KTSP
Rencana Prioritas Program Tahun Pelajaran
7.
2023/2024
II STRUKTUR KURIKULUM      
  1. Struktur Kurikulum    
Muatan Kurikulum, Beban Belajar, dan
2.
Kurikulum Yang Digunakan
Penilaian Proses Pembelajaran dan Mutasi
  3.    
Peserta Didik
  4. Kalender Pendidikan    
Target Ketercapaian Kurikulum dan
5.
KKM/KKTP
Pembagian Tugas Guru Berdasarkan Muatan
6.
Kurikulum dan Kurikulum Yang Digunakan
7. Kurikulum Unggulan
Strategi Mencapai Kurikulum Yang
8.
Ditargetkan
Peran serta Masyarakat Dalam Penyusunan
9.
Kurikulum
III PENGEMBANGAN KURIKULUM      
  1. Model Kurikulum Yang Ingin Dikembangkan      
  a. Kegiatan Intrakurikuler    
  b. Kegiatan Kokurikuler    
  c. Kegiatan Ekstrakurikuler    
  d. Kegiatan Pembiasaan    
Tujuan dari Kurikulum Yang Ingin
  2.    
Dikembangkan
Manfaat dari Kurikulum Yang Ingin
3.
Dikembangkan
 Identifikasi Catatan
No. Komponen KTSP/Indikator untuk Tahun
Ya Tdk
IV PENUTUP      Berikutnya
  1. Kesimpulan    
2. Saran

LAMPIRAN
a Kalender Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang
b SK Tim Pengembang Kurikulum Sekolah
c SK Pembagian Tugas Guru
d Foto-foto Pendukung
Sertifikasi IJOP (Ijin Operasional) dan Akreditasi
e
Sekolah
Jumlah Skor
Nilai: (Skor perolehan : 52 ) x 100 = Nilai: Kategori:

Kategori:
A = 90 – 100 (Dapat Digunakan)
B = 80– 89 (Dapat digunakan setelah diperbaiki)
C = 65 – 79 (Harus diperbaiki)
D = 55 – 64 (Tidak dapat digunakan/Diganti)
E = 0 – 54 (Diganti total)

Rekomendasi untuk Buku I :

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Sampang, ………………………..
Kepala Sekolah Pengawas Pembina

_________________________ H. SOLIKIN, S.Pd, M.Si

NIP. NIP. 19651220 199903 1 001
INSTRUMEN VALIDASI/VERIFIKASI DOKUMEN 1 KOSP
TAHUN PELAJARAN 2023/2024
Nama Sekolah : ………………………………….
Nama Kepala Sekolah : .....................................................
Alamat Sekolah : .....................................................
Pengawas Pembina : H. Solikin, S.Pd, M.Si
Tanggal validasi : ......................................................

DOKUMEN I KOSP
Penilaian
No Komponen KOSP/Indikator Catatan
Ya Tidak
A. PROSES PENYUSUNAN KOSP
1. Sekolah melakukan rapat penyusunan KOSP

B COVER/HALAMAN JUDUL
1. Logo sekolah dan atau daerah
2. Judul: Kurikulum ………………………….
3. Tahun Pelajaran
4. Alamat sekolah
C LEMBAR PENGESAHAN
1. Rumusan kalimat pengesahan
2. Tanda tangan kepala sekolah dan stempel/cap sekolah
3. Tanda tangan ketua komite sekolah dan stempel/cap Komite
Sekolah
4. Tempat untuk tanda tangan kepala/ pejabat dinas pendidikan
Kabupaten
D LEMBAR VALIDASI DAN PENGESAHAN PENGAWAS
1. Rumusan kalimat pengesahan
2. Tanda tangan pengawas pembina
E KATA PENGANTAR
F DAFTAR ISI
Kesesuaian dengan halaman
G DAFTAR LAMPIRAN
Kesesuaian dengan halaman
H DAFTAR GAMBAR
Kesesuaian dengan halaman
I DAFTAR TABEL
Kesesuaian dengan halaman
BAB I ANALISIS KARAKTER/PELAJAR
J
PANCASILAISTIK SATUAN PENDIDIKAN
A.    Analisis Karakter/pelajar Pancasilaistik Peserta Didik
B.     Analisis Guru dan Tenaga Kependidikan
 Penilaian
No Komponen KOSP/Indikator Catatan
C.     Analisis Sarana dan Prasarana
D.    Analisis Lingkungan Satuan Pendidikan
E.     Analisis Kemitraan Satuan Pendidikan
F.      Analisis Pembiayaan Satuan Pendidikan
K BAB II VISI, MISI, DAN TUJUAN
A.    Visi
B.     Misi
C.     Tujuan
L BAB III PENGORGANISASIAN PEMBELAJARAN
A.    Intrakurikuler
B.   Kokurikuler: Project penguatan profil pelajar Pancasila
C.     Ekstrakurikuler (Bakat dan Minat)
D.    Pembiasaan Sekolah
M BAB IV PERENCANAAN PEMBELAJARAN
A.    Rencana pembelajaran untuk ruang lingkup satuan Pendidikan
B.    Rencana pembelajaran untuk untuk ruang lingkup
kelas (TP/ATP/ RPP/MODUL AJAR)
BAB V PENDAMPINGAN, EVALUASI DAN
N
PENGEMBANGAN PROFESIONAL
A.    Pendampingan implementasi kurikulum
B.     Evaluasi implementasi kurikulum
C.     Program pengembangan professional
O DAFTAR PUSTAKA
P LAMPIRAN
A.    Capaian Pembelajaran.
B.     Alur Tujuan Pembelajaran.
C.     Modul Ajar.
D.    Modul Projek.
E.     Analisis SWOT KOSP.
F.      Instrumen Verivikasi Dokumen 1 KOSP.
G.    SK Tim Pengembang KOSP
H.    SK Pembagian Tugas dan Job Description
I.       Kalender Pendidikan
J.     Sertifikat IJOB (Ijin Operasional) dan Akreditasi Sekolah
K.    Denah Sekolah.
L.     Dokumenasi Foto Pendukung (Profil Sekolah)
JUMLAH SKOR YA
 Penilaian
No Komponen
NILAI = (SKOR KOSP/Indikator
PEROLEHAN x 100) Catatan
47

Rekomendasi Petugas Validasi/Verifikasi untuk Dokumen 1 KOSP:

----------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sampang,
Kepala Sekolah Pengawas Pembina

…………………………….. H. SOLIKIN, S.Pd. M.Si

NIP………………………… NIP. 196512201999031001
 INSTRUMEN VALIDASI RKS/RKJM

Nama Sekolah : ………………………………………

Alamat : ………………………………………
Nama Kepala Sekolah : ………………………………………
Hari / Tanggal : ………………………………………

NO KOMPONEN DAN INDIKATOR SKOR

1 2 3 4
HALAMAN JUDUL
1 Terdapat logo sekolah, alamat sekolah
2 Judul tepat (RKJM SMP tahun…… (4 tahun)
LEMBAR PEMBERLAKUAN
3 Halaman Pengesahan
4 Tanda tangan Kepala sekolah, komite, yayasan dan Kepala Disdik
KATA PENGANTAR
5 Kata pengantar operasional
DAFTAR ISI
6 Daftar Isi sesuai kerangka
SISTEMATIKA
A ANALISIS LINGKUNGAN STRATEGIS
7 Berbentuk deskriptif
8 Analisis makro kondisi 4 tahun ke depan dalam bidang social,
politik, ekonomi, budaya, hankam, iptek, dll yang berpengaruh
pada dunia pendidikan
9 Minimal 3 alenia, bisa Induksi (K->U) atau deduksi (U->K)
B ANALISIS KONDISI PENDIDIKAN SAAT INI
10 Berbentuk deskriptif
11 Analisis kondisi pendidikan saat ini yang berpengaruh pada dunia
pendidikan khususnya pencapaian 8 SNP
12 Minimal 3 alenia, bisa Induksi (K->U) atau deduksi (U->K)
C ANALISIS KONDISI PENDIDIKAN MASA DATANG
13 Berbentuk deskriptif
14 Analisis kondisi pendidikan masa datang (4 tahun) yang ideal,
didinginkan, atau yang seharusnya terjadi khususnya yang
berkaitan dengan 8 SNP
15 Minimal 3 alenia, bisa Induksi (K->U) atau deduksi (U->K)
D IDENTIFIKASI TANTANGAN NYATA
16 Analisis kesenjangan berbentuk matrik berdasarkan 8 SNP
17 Selisih kondisi 1 tahun ke depan dengan konsisi sekarang
E VISI SEKOLAH
18 Visi berupa kalimat atau frase
19 Bersifat filosofis dan menggambarkan keinginan yang ingin
dicapai di masa depan
20 Mencantumkan indicator visi, menggambarkan pencapaian 8 SNP
dengan kata kunci terwujudnya…..
F MISI SEKOLAH
21 Kata kunci mewujudkan……
22 Pencapain 8 SNP
23 Menggambarkan upaya yang akan dicapai untuk mencapai visi
G TUJUAN SEKOLAH DALAM 4 TAHUN
24 Kata kunci memenuhi…….pencapain 8 SNP
25 Durasi 4 – 5 tahun
26 Satu pernyataan misi diuraikan dalam beberapa tujuan
H PROGRAM STRATEGIS
27 Kata kunci pengembangan ……..
28 Mangacu pada tujuan, misi, dan visi
29 Berisi program pokok yang realistis untuk mencapai tujuan
I STRATEGI PELAKSANAAN/PENCAPAIAN
30 Cara, teknik, seni, metode untuk melaksanakan program
J HASIL YANG DIHARAPKAN
31 Kata kunci terealisasinya…..
32 Mengacu pada 8 SNP
33 Hasil yang dicapai harus sesuai dengan rumusan visi, misi dan
tujuan sekolah
K MONEV
34 Gambaran umum langkah dan unsur yang disupervisi, dimonitor,
dan dievaluasi
35 Dapat menyebutkan pelaksana monev (KS, Tim yang ditunjuk,
pihak luar)
L PEMBIAYAAN
36 Alokasi anggaran sesuai dengan rumusan program
37 Sumber dana
38 Besaran biaya
JUMLAH SKOR TIAP ITEM
JUMLAH SKOR TOTAL
KETERANGAN:

Skor Maksimal = Jumlah Komponen x 4 KUALIFIKASI HASIL SKOR:

A = 90 – 100 1. Kurang Lengkap
Nilai = Skor perolehan x 100 B = 75 – 89 2. Cukup Lengkap
Skor Maksimal C = 60 – 75 3. Lengkap
4. Sangat Lengkap
D = < 60
Nilai = ______ x 100 =………. KUALIFIKASI = ……
152

REKOMENDASI:

1. Memenuhi syarat kelayakan untuk disetujui dan disyahkan dengan nilai………(A)

2. Diadakan untuk disetujui dan disyahkan dengan nilai…………..(B)

3. Direvisi ulang untuk disetujui dan disyahkan dengan nilai…………..(C)

4. Ditolak untuk disetujuindan disyahkan dengan nilai ………. (D)

Sampang, ……………………………
Kepala Sekolah Pengawas Pembina

_________________________ H. SOLIKIN, S.Pd, M.Si

NIP. NIP. 19651220 199903 1 001
 SURAT KETERANGAN
TELAH MELAKSANAKAN PEMBINAAN GURU

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : H. SOLIKIN, S.Pd, M.Si

NIP : 19651220 199903 1 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Pengawas Sekolah Madya

Telah melaksanakan Pembinaan Guru:

Pada hari/tanggal : ………………………………………….

Nama Sekolah Binaan
Semester/Tahun Pelajaran
Kesimpulan/Hasil
Rencana Tindak Lanjut
Saran, catatan, dan temuan
: ………………………………………….
: Ganjil – 2023/2024
: Pada RPP/MODUL AJAR supaya ditulis jelas
metode dan strategi pembelajaran
: Pembinaan dan pembimbingan lebih
intensif
: Penyusunan RPP/MODUL AJAR perlu direvisi
menyesuaikan dengan peraturan yang berlaku

Sampang, ………………………..
Kepala Sekolah Pengawas Pembina

_________________________ H. SOLIKIN, S.Pd, M.Si

NIP. NIP. 19651220 199903 1 001
 DAFTAR HADIR

PEMBINAAN GURU

SMP________________________________________

HARI, TANGGAL: …………………………….

NO NAMA GURU BIDANG TANDA TANGAN

STUDI

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

Kepala Sekolah Pengawas Pembina

______________________ H. SOLIKIN, S.Pd, M.Si

NIP. NIP. 19651220 199903 1 001
 INSTRUMEN
PEMBINAAN GURU DI SEKOLAH BINAAN
SMP KABUPATEN SAMPANG
SEMESTER GANJIL - TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Nama Sekolah : ..........................................................

Nama Guru : ……………………………………..
Mengajar Bidang Studi : ……………………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 77 Telp. (0323) 312 500 – 323 003 Fax. 323 720
E-mail: Disdik Sampang@yahoo.co.id
Website:http://disdiksampang.com atau http://disdiksampang.siap-dinas.com
SAMPANG (69213)

2023
 IDENTITAS GURU

1. Nama (lengkap dengan gelar) : ………………………………….

2. NIP/NIGY : ………………………………….

3. NUPTK/PEG ID : ………………………………….

4. Pangkat, Golongan/Ruang : ………………………………….

5. Jenis Kelamin : ………………………………….

6. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………….

7. Pendidikan Terakhir/Tahun Lulus : ………………………………….

8. E-mail : ………………………………….

9. Sekolah Tempat Tugas

a. Nama Sekolah : ………………………………….

b. Alamat Sekolah : ………………………………….

c. Kecamatan : ………………………………….

d. Kabupaten : Sampang

10. Tugas Mengajar /Bidang Studi : ………………………………….

11. Jumlah Jam Mengajar per Minggu : ….. JP

12. Tambahan Jam Mengajar per Minggu : ……JP

13. Nama sekolah untuk jam tambahan : ………………………………….

14. TMT di Sekolah ini : ………………………………….

15. Tanggal Sertifikasi : ………………………………….

16. Nomor HP (WA) : ………………………………….

 ADMINISTRASI PEMBELAJARAN
SKOR
NO
UNSUR MONITORING dan EVALUASI ADMINISTRASI 1 2 3 4
1 Menyusun program pembelajaran (RPE, Prota, Prosem)
2 Menyusun dan memetakan silabus mata pelajaran yang diampu
Menyusun dan mengembangkan rencana pelaksanaan pembelajaran
3 (RPP/Modul Ajar) sesuai dengan kurikulum yang berlaku
Menetapkan KKM/KKTP)dari mapel yang diampu dari masing-masing KI
4 (CP) dan KD/TP sesuai dengan kriteria penentuan KKM/KKTP
Menyusun dan mengembangkan bahan ajar: Power point (lembar tayang),
5 modul, hand out, LK, dll.
6 Menyusun kisi-kisi PH (Sumatif)/PTS (STS) /PAS (SAS)/PAT (SAT)
7 Menyusun kartu soal / Indikator Asesmen
8 Menyusun Butir/Instrumen soal
9 Melakukan analisis hasil belajar (AHAB)
10 Menyusun rancangan penilaian remidial dan pengayaan setiap KD
11 Melakukan analisis butir soal (ANABUT)
12 Memiliki bank soal (PH/PTS/PAS/PAT) yang telah dianalisis
13 Memiliki buku pendukung nilai (pengetahuan, ketrampilan, sikap)
14 Memiliki rekapitulasi penilaian (DKN)
15 Memiliki buku jurnal mengajar guru
Memiliki SK pembagian tugas mengajar tahun pelajaran ini dengan dilampiri
16 jadwal mengajar.
17 Menunjukkan absensi kehadiran harian (Jam mengajar)
JUMLAH SKOR TIAP ITEM
TOTAL SKOR

KETERANGAN:
Skor 1 = Tidak ada (0 %) Kategori:
Skor 2 = Tidak lengkap (01 % - 49 %)
Skor 3 = Lengkap kurang sesuai (50% - 89 %) A = 91 – 100
Skor 4 = Lengkap sesuai (90% - 100%) B = 81 - 90
C = 71 - 80
D = 0 - 70
Nilai = x 100
Nilai = ……/68 x 100 = ....... (.......)

Sampang, …………………………
Guru Yang Bersangkutan Pengawas Pembina

_______________________ H. SOLIKIN, S.Pd, M.Si

NIP. NIP. 19651220 199903 1 001
 PENILAIAN PELAKSANAAN PEMBELAJARAN
Nama Sekolah : ………………………… Mata Pelajaran : …………………………….
Nama Guru : ………………………… Kelas : …………………………….
Hari/Tanggal : ………………………… Jam ke : …………………………….
No. Aspek yang Diamati Skor
1 2 3 4
A. Kegiatan Pendahuluan
1 Melakukan apersepsi dan motivasi
2 Menyiapkan fisik dan psikis peserta didik dalam mengawali kegiatan pembelajaran
3 Mengajukan pertanyaan yang ada keterkaitan dengan materi yang akan dipelajari
B. Kegiatan Inti
1. Guru menguasai materi yang diajarkan
4 Kemampuan menyesuaikan materi dengan tujuan pembelajaran
5 Kemampuan mengaitkan materi dengan pengetahuan IPTEK dan kehidupan nyata
6 Menyajikan materi secara sistematis dan gardual (mudah ke sulit, dari konkrit ke abstrak)
2. Guru menerapkan strategi pembelajaran yang mendidik
7 Melakukan pembelajaran seecara urut dan metode/model pembelajaran dengan baik
8 Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan alokasi waktu yang direncanakan
3. Guru melaksanakan penilaian karakter
9 Mengamati dan menilai sikap dan perilaku pserta didik dalam mengikuti pelajaran
10 Mengdokumentasikan hasil pengamatan sikap perilaku dan keterampilan peserta didik
4. Guru memanfaatkan sumber belajar/media dalam pembelajaran
11 Melibatkan peserta didik dalam pemanfaatan sumber belajar
12 Melibatkan peserta didik dalam pemanfaatan media pembelajaran
5. Guru memicu dan/atau memelihara keterlibatan peserta didik dalam pembelajaran
13 Menumbuhkan partisispasi aktif peserta didik melalui interaksi guru
14 Merespon positif partisipasi peserta didik dalam hubungan pribadi yang kondusif
6. Guru menggunakan bahasa yang benar dan tepat dalam pembelajaran
15 Menggunakan bahasa lisan dan tulis yang baik dan benar secara jelas dan lancar
16 Menyampaikann pesan dan gaya yang sesuai
7. Guru mengakhiri pembelajaran dengan efektif
17 Melakukan refleksi atau membuat rangkuman dengan melibatkan peserta didik
18 Melaksanakan tindak lanjut dengan memberikan arahan kegiatan lanjutan, atau tugas
Jumlah Skor Tiap Item
Total Skor
Nilai = …… : 72 x 100 ………. (……..)

Skor 1 = Tidak ada (0 %) Kategori:

Skor 2 = Tidak lengkap (01 % - 49 %)
Skor 3 = Lengkap kurang sesuai (50% - 89 %) A = 91 – 100
Skor 4 = Lengkap sesuai (90% - 100%) B = 81 - 90
C = 71 - 80
Nilai = x 100 D = 0 - 70
Nilai = ……/72 x 100 = ....... (.......)

Sampang, …………………………
Guru Yang Bersangkutan Pengawas Pembina

_______________________ H. SOLIKIN, S.Pd, M.Si

NIP. NIP. 19651220 199903 1 001