Kepada : Yth.

Pegawai Negeri Sipil (PNS) Jabatan Fungsional Guru

SURAT EDARAN
Nomor : 100.4.4/12035/100.01/2023

Berdasarkan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi

Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2023; Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 3 Tahun
2023; dan dalam rangka Konversi PAK Konvensional ke PAK Integrasi bagi Pegawai Negeri Sipil
(PNS) Jabatan Fungsional Guru dan Pengawas yang memiliki Pangkat/Golongan III/a sampai
Pangkat/Golongan IV/a, maka Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Samarinda menyampaikan
kepada Bapak/Ibu untuk dapat mengumpulkan :

1. Surat Pengantar dari Pimpinan Unit Kerja;

2. Fotocopy SK 80 %;
3. Fotocopy SK 100 %;
4. Fotocopy SK Pangkat/Golongan Terakhir dan PAK;
5. Fotocopy SK Jafung dan PAK;
6. Fotocopy SK dan PAK Penyesuaian Inpassing;
7. Fotocopy Ijasah + Transkip;
8. Surat Pernyataan PKG bermaterai 10.000; (format terlampir);
9. Rekap Penilaian Kinerja Guru (PKG) sesuai masa usulan (format terlampir);
10. Berkas dikumpulkan 1 rangkap tanpa dilegalisir,Jenjang TK Map Plastik Warna Kuning; Jenjang
SD Map Plastik Warna Merah; Jenjang SMP Map Plastik Warna Biru.

Berkas dikumpulkan ke Bidang Pembinaan Ketenagaan Pendidikan Dasar lantai 3 Dinas

Pendidikan dan Kebudayaan Kota Samarinda dari tanggal 13 Nopember 2023 sampai dengan 11
Desember 2023.

Bagi Guru yang sudah mengumpulkan berkas dan dalam proses Kenaikan Pangkat di periode
April 2024 tidak mengumpulkan berkas diatas.

Demikian surat edaran ini disampaikan atas perhatian dan kerja samanya diucapkan banyak
terima kasih.

Samarinda, 01 Nopember 2023

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan,

Dr. H. ASLI NURYADIN, S.Pd.,M.M

Pembina Utama Muda / IV C NIP
19660307 198601 1 001
 SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH
Nomor : 422.3/201/100.01.18.A.05

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Diah Astuty, SP.
NIP : 19741109 200801 2 021
Pangkat : Penata. Tk.I/III.d
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri 5 Samarinda

Menyatakan dan menerangkan bahwa guru/kepala sekolah*)

: Nama : H. Rusdiansyah, S.Pd.
NIP : 19660412 198903 1 019
Pangkat : Pembina/IV.a
Jabatan : Guru Mapel Bahasa Indonesia
Unit Kerja : SMP Negeri 5 Samarinda

Telah membuat Penilaian Kinerja Guru (PKG) dari tahun :

1. Tahun 2007 7. Tahun 2013 13. Tahun 2019
2. Tahun 2008 8. Tahun 2014 14. Tahun 2020
3. Tahun 2009 9. Tahun 2015 15. Tahun 2021
4. Tahun 2010 10.Tahun 2016 16. Tahun 2022
5. Tahun 2011 12.Tahun 2017 17. Tahun 2023
6. Tahun 2012 13.Tahun 2018

Untuk keperluan Konversi PAK Konvensional ke PAK Integrasi dengan 14 Kompetensi dan 74
Indikator yang disimpan sekolah. Apabila sewaktu-waktu diperlukan, sekolah dan guru siap membuktikan
berkas yang ada.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala,

Materai
10.000

Diah Astuty, SP.

NIP. 19741109 200801 2 021
 REKAP PENILAIAN KINERJA GURU MAPEL BAHASA INDONESIA
TAHUN 20
a. Nama : H. Rusdiansyah, S.Pd.
b. NIP/NUPTK : 6744744647200032
c. Tempat, tanggal lahir : Muara Aloh, 12 April 1966
d. Pangkat/Golongan/Jabatan : Pembina/IV.a/Guru Pembina
e. TMT Guru : 01 Maret 1989
f. Masa Kerja :
g. Jenis Kelamin : Laki-Laki
h. Pendidikan Terakhir : S1 - Bahasa Indonesia
i. Program Keahlian yang diampu :
j. Nama Instansi/Sekolah : SMP Negeri 5 Samarinda
k. Telpon/Fax : 085248428632
Jalan : Jl. Siti Aisyah Gg. 5C No. 56
Kelurahan : Teluk Lerong Ilir
Kecamatan : Samarinda Ulu
Kabupaten/Kota : Samarinda
Propinsi : Kalimantan Timur

Periode Penilaian : Formatif Tahun

… Juli … s/d … Desember … Sumatif
2 Januari 20 s/d 31 Desember 20 Kemajuan 20
… Januari … s/d … Juni …

NO KOMPETENSI NILAI
A. PENDAGOGIK
1 Mengusai karakteristik peserta didik
2 Mengusai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajarab yang mendidik
3 Pengembangan kurikulum
4 Kegiatan pembelajaran yang mendidik
5 Pengembangan potensi peserta didik
6 Komunikasi dengan peserta didik
7 Penilaian dan evaluasi
B. KEPRIBADIAN
8 Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial, dan kebudayaan nasional
9 Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan
10 Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi guru
C. SOSIAL
11 Bersikap insklusi, bertidak obyektif, serta tidak diskriminatif
12 Komunikasi dengan sesame guru, tenaga kependidikan, orang lain, peserta didik,
masyarakat
D. PROFESIONAL
13 Penguasaan materi, terstruktur, konsep dan pola piker keilmuan yang mendukung mata
pelajaran yang diampu
14 Mengembangkan keprofesionalan melalui Tindakan yang relatif
Jumlah (Hasil Penilaian Kinerja Guru)
Nilai diisi berdasarkan laporan dan evaluasi penilaian kinerja guru (PKG). Nilai minimal perkompetensi = 1 dan
nilai maksimal perkompetensi = 4.
Samarinda, 31 Desember 20
Guru yang dinilai, Penilai, Kepala Sekolah,

H. Rusdiansyah, S.Pd.
NIP. 19660412 198903 1 019