Contoh Format Bebas

USULAN PENERIMA
INSENTIF PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK)
NON ASN
TAHUN ANGGARAN 2022 JENJANG PAUD

NAMA PENERIMA INSENTIF- NAMA LEMBAGA

NO URUT/CPCL
(format bebas) Contoh Format 1 lembaga lebih dari 1
guru

USULAN PENERIMA
INSENTIF PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK)
NON ASN
TAHUN ANGGARAN 2022 JENJANG PAUD

DIUSULKAN OLEH TK/KB……………………..

NO.URUT NAMA PTK

 KOP LEMBAGA

Paseh , Maret 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten
Bandung
Di
Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor :

No Uraian Banyaknya Keterengan

1. Berkas Usulan Pemberian Insentif 1 Bundel Disampaikan dengan

Pendidik dan Tenaga hormat, dan mohon
Kependidikan Non PNS, Non mendapatkan penyelesaian
Sertifikasi atas nama:
selanjutnya

- ISI DENGAN NAMA

PENERIMA INSENTIF

Kepala TK/Ketua Pengelola……..

_____________________________
 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Mengajar :

Dengan ini menyatakan bahwa Pendidik (Guru) dan Tenaga Kependidikan (Kepala Sekolah,
Tenaga Administrasi, Operator, Laboran, Pustakawan dan Tenaga Kebersihan) yang saya
usulkan adalah:
1. Berstatus bukan PNS dan bukan PPPK (PPPK 2020 dan PPPK 2021);
2. Terdaftar pada Data Pokok Pendidikan (Dapodik) per 31 Desember 2021;
3. Tidak berkedudukan sebagai Pamong Desa atau Pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
4. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan aturan standar kualifikasi pendidikan yang
berlaku;
5. Belum memasuki usia pensiun sesuai dengan aturan yang berlaku;
6. Bertugas pada sekolah induk atau sekolah administrasi pangkal (satminkal), dan tidak
diusulkan oleh sekolah lain;
7. Tidak menerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) dari Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan (Kemdikbud) maupun dari Kementerian Agama (Kemenag);
8. Masih aktif melaksanakan tugas sampai dengan sekarang sesuai dengan tugas pokok
dan fungsinya masing-masing.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sesungguhnya,
apabila di kemudian hari isi pernyataan dan data yang disampaikan pada lampiran pernyataan
ini ternyata tidak benar, maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum
yang berlaku.

Paseh , Maret 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Kepala TK/Ketua Pengelola .................

Materai 10000

_____________________________
 Contoh FORMAT BEBAS (DISESUAIKAN DENGAN LEMBAGA MASING2)

KOP LEMBAGA
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA TK /KETUA PENGELOLA………………..
Nomor :
Tentang
PEMBAGIAN TUGAS DAN BEBAN MENGAJAR GURU
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Menimbang : 1. Bahwa untuk mencapai keseragaman penyelenggaraan dan pembinaan     pada

Sekolah, dipandang perlu adanya sistem koordinasi dan pembagian     tugas
mengajar, serta bimbingan yang efektif dan efisien.
2. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan pada Taman Kanak-
Kanak yang sesuai dengan tujuan pendidikan nasional, maka dipandang   
perlu adanya pembagian tugas mengajar dan tugas tambahan sesuai dengan
bidang masing-masing.
3. Bahwa untuk menjamin kelancaran proses belajar perlu ditetapkan
pembagian tugas mengajar dan tugas tambahan bagi guru

Mengingat : 1. Undang – undang No. 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. Undang – undang No. 14 tahun 2005 tentang Guru dan Dosen
3. Peraturan Pemerintah No. 19 tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan
4. Peraturan Pemerintah No. 74 tahun 2008 tentang Guru
5. Permendiknas No. 13 tahun 2007 tentang Standar Kepala Sekolah/Sekolah
6. Permendiknas No. 16 tahun 2007 tentang Standar Kualifikasi Akademik 
dan Kompetensi Guru
7. Permendiknas No. 18 tahun 2007 tentang Sertifikasi bagi Guru dalam Jabatan

M E M U T U S K A N
Menetapkan :
Pertama : Beban mengajar guru tahun pelajaran 2021/2022 meliputi kewajiban
tatap muka/mengajar dan tugas tambahan lainnya
Kedua : Beban mengajar guru tersebut tertuang dalam lampiran 1 dan merupakan
bagian yang tak terpisahkan dari Keputusan ini.
Ketiga : Kepada yang bersangkutan wajib melaksanakan tugas mengajar dan
bimbingan terhadap siswa/siswi, sesuai dengan tugas yang telah
ditentukan
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan d i :
Pada Tanggal :

Kepala TK /Ketua Pengelola ………………

 _________________________________

Lampiran 1

PEMBAGIAN TUGAS DAN BEBAN MENGAJAR GURU

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

TUGAS JUMLAH
NO. NAMA JABATAN JENIS PTK KET.
MENGAJAR JAM

Paseh, 01 Juli 2021

Mengetahui Kepala TK/ Ketua
Pengelola………………..

___________________________
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA TK/KETUA
PENGELOLA …………………
Nomor : (di isi dengan no SK)
Tanggal : (di isi dengan tgl SK)
Tentang : Keputusan Pembagian Tugas Pendidik dan Tenaga Kependidikan Tahun Pelajaran 2021/2022

DAFTAR PEMBAGIAN TUGAS TENAGA

KEPENDIDIKAN

INDUK/ SATMINKAL STATUS (PNS/ PNS

TANGGAL NIP / TUGAS PENDI PRODI/
NO NAMA NUPTK GOL DPK/ PNS DEPAG/
LAHIR NIPPPK POKOK DIKAN JURUSAN
PPPK/ GTT/ GTY*)
YA BUKAN

GURU
1     YA   GTY
KELAS
2                      
3                      
4                      
5                      

KETERANGAN : Paseh , Juli 2021

KOLOM TUGAS POKOK DIISI DENGAN URAIAN JABATAN SESUAI DENGAN TUGASNYA Kepala TK /Ketua Pengelola……….
CONTOH: TENAGA ADMINISTRASI……, OPERATOR, PUSTAKAWAN DLL

_____________________________
NIP.
LAMPIRAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
NOMOR : isi dengan no yg ada d
SPTJM
TANGGAL : MARET 2022

DAFTAR USULAN CALON PENERIMA INSENTIF PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK) NON ASN
TAHUN ANGGARAN 2022

TANGGAL PENDI MAPEL/ KELAS YG JUMLAH BAN CABANG/ UNIT

NO NAMA L/P JABATAN JENIS PTK NO. REKENING ATAS NAMA NPSN KEC
LAHIR DIKAN DIAMPU JAM K UNIT MENGAJAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
GURU
1 GURU S1 GURU PAUD 24 BJB MAJALAYA PASEH
KELAS
 KEPALA
2        TENDIK     24              
SEKOLAH
3                              

4                              

5                              

Paseh, Maret 2022

Kepala TK/ Ketua pengelola……………..

___________________________
NIP.
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA TK/KETUA PENGELOLA …………….
Nomor : (isi no sk pembagian tugas)
Tanggal : (isi thl sk pembagian tugas)
Tentang : Keputusan Pembagian Tugas Pendidik dan Tenaga Kependidikan Tahun Pelajaran 2021/2022                

Jumlah Rombel : Jumlah Siswa :

Kelompok A = 1 Kelompok A = 21
Kelompok B = 1 Kelompok B = 27

Jumlah 2 Jumlah 48

DAFTAR PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR GURU

STATUS
INDUK/
TUGAS KELOMPOK
SATMINKAL (PNS/ PNS
TANGGAL PENDI PRODI/ MENGAJAR/ TUGAS DPK/ PNS
NO NAMA L/P NUPTK
LAHIR DIKAN JURUSAN MAPEL YANG TAMBAHAN DEPAG/
JML
DIAMPU BUKA PPPK/ GTT/
A B1 B2 JA YA
N GTY*)
M
GURU
1 S1 24 24 - YA   GTY
KELAS
2                            
3                            
Paseh, Juli 2021
Kepala TK/ Ketua Pengelola………………….

_____________________________
NIP.
 LAMPIRAN

1. Photocopy ijazah minimal setara S1/D4 bagi Guru/Pendidik (dilegalisir oleh Perguruan Tinggi), ijazah minimal setara SMP bagi tenaga kebersihan/penjaga sekolah, dan ijazah minimal setara
SMA bagi Tenaga Administrasi, Operator, Laboran dan Pustakawan (dilegalisir oleh perguruan tinggi/sekolah);
2. Photocopy surat keputusan pengangkatan pertama dan akhir sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan dari Kepala Sekolah/Ketua Yayasan;
3. Photocopy Kartu Tanda Penduduk (harus jelas terbaca);
4. Photocopy Kartu Keluarga (harus jelas terbaca);
5. Photocopy NPWP bagi yang memiliki;
6. Photocopy rekening BJB atas nama sendiri dan masih aktif, ditulis kembali nomor rekening dan atas nama;
7. Jilid warna hijau persekolah