No : 01/SP-Isra Mi’raj/YAY-BR/II/2022

Perihal : Surat Pemberitahuan Kegiatan Isra Mi’raj

Lampiran : -

Yth,
Ibu Kepala Desa
Kel. Karangtunggal Kec. Paseh
Kab. Bandung

Assalamu’alaikum Wr.Wb
Segala puji bagi Allah, Tuhan semesta Alam. Shalawat serta salam semoga selalu
tercurahkan kepada Rasulullah S.A.W. Sahabat, keluarga dan para pengikutnya hingga akhir zaman.
Bersama dengan surat ini kami memberitahukan bahwa Yayasan Baiturrahman Paseh
akan mengadakan kegiatan Isra Mi’raj Nabi Muhammad S.A.W, yang insya Allah akan diadakan
pada :

Hari : Minggu dan Senin

Tanggal : 27 Februari 2022 – 28 Februari 2022
Pukul : 08:00 – Selesai
Tempat : Kp. Bingkur RT 01 RW 08 Desa Karangtunggal Kec.
Paseh (Halaman Yayasan Baiturrahman)

Dengan ini menerangkan bahwa bersedia mematuhi protokol kesehatan antara lain sebagai
berikut :
1. Menyediakan tempat cuci tangan.
2. Menyediakan hand sanitizer.
3. Mengecek suhu setiap tamu undangan.
4. Menggunakan masker setiap undangan yang datang.
5. Menyediakan sarung tangan dan masker kepada setiang anggota acara.

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.
Wa’alaikumsallam Wr.Wb
Paseh, 23 Februari 2022
Kepala Yayasan Baiturrahman

Aep Wiguna, S.T

Mengetahui,
Ketua RW 08 Ketua RT 01

Asep Basroni Aleh Sutisna

Kepala Desa Karangtunggal

Rina Marlina
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aep Wiguna, S.T

Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 28 Oktober 1989
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Kp. Bingkur RT 01 RW 08
Desa Karangtunggal Kecamatan Paseh

Untuk melaksanakan :

A. Bentuk Kegiatan
 Minggu, 27-02-2022
Pagi & Malam : Kreasi Santri Diniyah (Pidato, Tarian ,
Kabaret, dll)
 Senin, 28-02-2022
Pagi : Kreasi Anak-Anak Paud (Pidato, Tari Anak-
anak, Kabaret, dll)
Malam : Tabligh Akbar peringatan Isra Mi’raj Nabi
Muhammad S.A.W
B. Waktu : Pukul 08-00 s/d Selesai
C. Tujuan : PHBI (Peringatan Hari Besar Islam)
D. Tempat : Kp. Bingkur RT 01 RW 08 Desa
Karangtunggal Kec. Paseh (Halaman Yayasan
Baiturrahman)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia melaksanakan protokol kesehatan Corona Virus Disease (Covid-19)
dalam menjalankan aktivitas “New Normal” selama kegiatan berlangsung.
2. Bersedia untuk menyediakan sarana prasarana yang wajib diadakan berkaitan
dengan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) di tempat kegiatan berlangsung.
3. Bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
dalam hal terbukti melanggar protokol kesehatan penganganan Covid-19.
4. Dengan ini pihak keluarga bersedia bertanggung jawab terhadap segala sesuatu
yang berhubungan dengan Covid-19 yang diakibatkan acara tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Paseh, 23 Februari 2022

Yang membuat pernyataan

Materai

Aep Wiguna, S.T

 IZIN WARGA SEKITAR TEMPAT KEGIATAN

No. Nama Warga Alamat Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Paseh, 23 Februari 2022

Penanggung Jawab Kegiatan

Aep Wiguna, S.T

Mengetahui,
Ketua RW 08 Ketua RT 01

Asep Basroni Aleh Sutisna

Kepala Desa Karangtunggal

Rina Marlina