Nomor : 01/ST.

SBY/III/2022 Kelan, 28 Desember 2022

Lamp. : 1 (Satu) Gabung Kepada
Yth. Bupati Badung
Perihal : Laporan Pertanggung Jawaban
Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan
Keuangan Penggunaan Hibah dan Aset Daerah Kab. Badung

di –
Mangupura
Dengan Hormat,

Sehubungan dengan telah diterimanya dana hibah, bersama ini kami menyampaikan
laporan pertanggungjawaban penggunaan hibah sebesar Rp 10.000.000 (Sepuluh Juta
Rupiah) yang sudah kami pergunakan sesuai dengan pertanggungjawaban seperti :
1. Laporan Penggunaan Dana Hibah
2. Bukti-bukti pengeluran (berupa kwitansi/nota) dan sejenisnya
3. Foto (100%) kegiatan yang dilaksanakan
4. Fotocopy rekening tabungan (fotocopy rekening Bank BPD dengan
memperlihatkan transaksi dana masuk dan penarikan)
5. KTP ketua/sebutan lain (penerima hibah)
Demikian kami sampaikan laporan tersebut, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua ST. Satria Budi Yowana, Sekretaris ST. Satria Budi Yowana,

I Kadek Dwi Chandra Putra, S.Kom Ni Kadek Gita Kurniawati

Mengetahui
Kelian
Kepala Lingkungan Br. Kelan Banjar Adat Kelan Desa,
Desa,

I Wayan Januarta I Nyoman Sudiasa

Bendesa Adat Kelan,

I Wayan Sukerena, SE.

 LAPORAN PENGGUNAAN HIBAH BERUPA UANG

Ketua ST. Satria Budi Yowana Sekretaris ST. Satria Budi Yowana Bendahara ST. Satria Budi Yowana

PENGELUARAN
1 Biaya Los Listrik 27/10/2022 Rp 200.000
2 Map dan Jilid 24/10/2022 Rp 56.000
I Kadek Dwi3Chandra Putra,
Lak Ban S.Kom Ni Kadek Gita Kurniawati
28/10/2022 Rp Ni Putu Devi Indra Dewi
43.000
4 Make Up Sekar Jepun 30/10/2022 Rp 1.290.000
5 Kain APL 08/10/2022 Rp 67.500
6 Tari Joged 30/10/2022 Rp 300.000
7 Bunga 29/10/2022 Rp 60.000
8 Pakaian Hanoman 30/10/2022 Rp 250.000
9 Kertas Sampul 20/10/2022 Rp 12.000
10 Baterai 20/10/2022 Rp 50.000
11 Cat Hitam 28/10/2022 Rp 85.000
12 Print Hitam Putih 21/10/2022 Rp 43.000
13 Perlemgkapan Meja 28/10/2022 Rp 385.000
14 Print Warna 30/10/2022 Rp 88.000
15 Kursi dan Meja 30/10/2022 Rp 1.110.000
16 Bambu 05/10/2022 Rp 324.000
17 Kabel, Stiker dan Fiting Tempel 25/10/2022 Rp 294.500
18 Jahit Bendera 26/10/2022 Rp 240.000
19 Aqua 16/10/2022 Rp 585.000
20 Konsumsi Guest Star 29/10/2022 Rp 385.000
21 Singaraja 29/10/2022 Rp 1.620.000
22 Oasis 23/10/2022 Rp 57.000
23 Pie Susu 22/10/2022 Rp 215.000
24 Nasi Kotak 29/10/2022 Rp 1.550.000
25 Konsumsi 29/10/2022 Rp 580.000
26 Kampoeng (konsumsi) 28/10/2022 Rp 110.000
TOTAL Rp 10.000.000
PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN PENERIMA HIBAH

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : I Kadek Dwi Chandra Putra, S.Kom
Jabatan : Ketua ST. Satria Budi Yowana
Alamat : Banjar Kelan Desa, Desa Kelan, Kec. Kuta, Kab. Badung, Bali
 Nomor Tlp : 085858684859

2. Nama : Ni Kadek Gita Kurniawati

Jabatan : Sekretaris ST. Satria Budi Yowana
Alamat : Banjar Kelan Desa, Desa Kelan, Kec. Kuta, Kab. Badung, Bali
Nomor Tlp : 087890914343

Bertindak untuk dan atas nama ST. Satria Budi Yowana, Dengan ini menyatakan bahwa
hibah yang kami terima sebesar Rp 10.000.000 (Sepuluh Juta Rupiah) sudah kami gunakan
sesuai dengan yang tertera dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) dan bukti
pengeluaran kami simpan untuk digunakan sebagai pertanggungjawaban dan pendukung
kepada apparat yang akan memeriksa.

Demikian kami sampaikan kepada Bapak Bupati untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kelan, 28 Desember 2022

Ketua ST. Satria Budi Yowana, Sekretaris ST. Satria Budi Yowana,

I Kadek Dwi Chandra Putra, S.Kom Ni Kadek Gita Kurniawati

LAMPIRAN
 ABSENSI PENERIMAAN NASI KOTAK
Hari/tanggal :
Tempat :
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1 I Nyoman Giri Prasta, S.Sos. Bupati Badung
2 I Bagus Alit Sucipta, SH. DPRD Bali
3 I Gusti Ngurah Sudiarsa DPRD Badung
4 I Nyoman Graha Wicaksana, B.Com, MM. DPRD Badung
5 D. Ngurah Bhayudewa. S.Sos.M.Si Camat Kuta
6 I Dewa Gede Saka Putra,S.STP.MAP Lurah Tuban
7 I Wayan Sukerena, SE. Jero Bendesa Kelan
8 I Nyoman Sudiasa Kelian Kelan Desa
9 I Wayan Januarta Kelian Kelan Desa
10 I Nyoman Suardika Kelian Kelan Desa
11 I Putu Sandianana Kelian Kelan Desa
12 I Made Budiartha Kelian Kelan Abian
13 I Wayan Suastika,S.O.S Kelian Kelan Abian
14 I Wayan Maret Purnawan Kelian Kelan Abian
15 I Ketut Sukadana Kelian Kelan Abian
16 I Ketut Suwita Babinkamtibmas
17 I Kadek Dwi Putra Ketua Sabha Yowana
18 I Gusti Agung Andra Sanjaya Wakil Sabha Yowana
19 I Gusti Made Rai Sujana Ketua Yowana Br.Abian

20 Agus Mas Wardana Anggota

21 Ni Kadek ApriLia Putri Anggota
22 I Putu Sumardiana Putra Anggota
23 I Kadek Yogi Prasetya Anggota
24 Ni Komang Putri Noviani Anggota
25 Ni Nyoman Ari Mariati Anggota
26 I Made Bagus Puja Suredika Anggota
27 I Putu Andy Melistiawan Anggota
28 Ni Luh Putu Anggreni Anggota
29 I Kadek Rian Arsana Anggota
30 I Made Arya Purnama Putra Anggota
31 Ni Nyoman Trias Widiani Anggota
32 Ni Kadek Yunik Dewi Yanti Anggota
33 Ni Putu Ayu Kusuma D Anggota
34 I Nyoman Angga Wiguna Anggota
35 I Putu Purnama Astika Anggota
36 I Putu Eka Mayana Anggota
37 I Komang Krisna Anggota
38 I Gede Aris Saputra Anggota
39 I Gede Raditya Anggota
40 I Putu Pande Juniawan Anggota
41 I Kadek Pande Purnawirawan Anggota
42 Ni Kadek Dwi Sumardiyani Anggota
43 Ni Luh Wulandari Anggota
44 Ni Komang Ayu Trisna D Anggota
45 Ni Kadek Ayu Udiyani Anggota
46 Ni Putu Candra Devina Anggota
47 Ni Putu Eka Ayu D Anggota
48 Luh Putu Katrina Cintya Anggota
49 Ni Made Andira Utami Anggota
50 Kadek Arik Januarsa Anggota
51 I Putu Surya Indrawan Anggota
52 I Ketut Dady Usnadi Anggota
53 I Putu Arya Satria W Anggota
54 I Komang Agus Murtiasa Anggota
55 I Kadek Yogi Tilema Putra Anggota
56 Ni Kadek Ulan Lestari Anggota
57 Ni Wayan Rosita Kirana Anggota
58 Ni Kadek Dwi Prathita Putri Anggota
59 Ni Kadek Nanda M Anggota
60 Ayu Wulandari Anggota
61 Komang Pasek Adi Putra Anggota
62 I Kadek Yoga Marantika Anggota
63 Komang Darma Santika Putra Anggota
64 Ketut Octa Sumantara Anggota
65 Pande Made Wardiana Anggota
66 Ni Putu Devi Indra D Anggota
67 Made Ayu Sutami Dewi Anggota
68 Ni Kadek Rai Mariati Anggota
69 I Komang Nesantika Anggota
70 Ni Kadek Gita Kurniawati Anggota