PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN

KECAMATAN MARGA PUNDUH

DESA KAMPUNG BARU
e-mail: kampungbaru1960@gmail.com web: http://kampungbaru-margapunduh.desa.id
Alamat: Jl. Raya Marga Punduh Desa Kampung Baru Kecamatan Marga Punduh Kabupaten Pesawaran 35451

SURAT KETERANGAN MISKIN/ BERESIKO SOSIAL*

Nomor : 005/ /VII.08.09/ VIII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALKAUSAR, S.E

Tempat Tanggal Lahir: ........................................
Jabatan : Kepala Desa Kampung Baru
Alamat : Dusun Kampung Baru Induk Desa Kampung Baru
: Kecamatan Marga Punduh Kabupaten Pesawaran

Menerangkan bahwa identitas di bawah ini : (nama yang dimohonkan)

Nama : WAHYUDIN SAPUTRA

Tempat Tanggal Lahir: Kampung Baru, 27Desember 2021
Alamat : Dusun Kampung Baru Induk Desa Kampung Baru
: Kecamatan Marga Punduh Kabupaten Pesawaran

Adalah betul betul warga Desa kami dan yang bersangkutan pada hari Sabtu tanggal 07 Agustus 2022
mengalami musibah kebakaran rumah semi permanen. Kebakaran rumah tersebut masuk dalam
kategori berat/sedang/ringan*, dan berdasarkan pertimbangan kami kondisi rumah beserta harta
benda yang berada didalam rumah hangus terbakar dan rata dengan tanah, dan juga menilai bahwa
rumah merupakan kebutuhan pokok maka warga kami dipandang memerlukan bantuan agar tidak
mengalami resiko sosial yang lebih besar
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan guna
mendukung permohonan bantuan sosial tidak terencana tahun 2022

Kampung Baru, 08 Agustus 2022

No :
Tanggal : Mengetahui :

Camat Marga Punduh Kepala Desa Kampung Baru

ZULKIFLI. S.E. ALKAUSAR. S.E

NIP. 19660312 199103 1 001
 SURAT KETERANGAN KEBAKARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT 002 RW 001 Dusun Kampung Baru
Induk Desa kampung Baru Kecamatan Marga Punduh Kabupaten Pesawaran,
menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : WAHYUDIN SAPUTRA

Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *)
Tempat, tanggal lahir : Kampung Baru, 27 Desember 1995
Agama : islam
Status perkawinan : kawin

Benar telah mengalami musibah kebakaran di Dusun Kampung Baru Induk RW. 002 Rt
001
Desa Kampung Baru Kecamatan Marga Punduh Kabupaten Pesawaran pada Tanggal 07
Agustus 2022,

Demikian surat keterangan Kebakaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kampung Baru, 07 Agustus 2022

…………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN
KECAMATAN MARGA PUNDUH
DESA KAMPUNG BARU
e-mail: kampungbaru1960@gmail.com web: http://kampungbaru-margapunduh.desa.id
Alamat: Jl. Raya Marga Punduh Desa Kampung Baru Kecamatan Marga Punduh Kabupaten Pesawaran 35451

Nomor : 100 / ….../ VII.08.09/ VIII /2022 Kampung Baru, 08 Agustus 2022
Lampiran : 4 Lembar
Perihal : Permohonan Bantuan BERKAT
Kepada Yth:
Bapak Pimpinan Badan Amil Zakat Nasional
(BAZNAS)
Kabupaten Pesawaran
Di
Gedong Tataan

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan terjadinya Bencana kebakaran yang berada di wilayah Dusun

Kampung Baru Induk Desa Kampung Baru Kecamatan Marga Punduh Kabupaten
Pesawaran. maka dengan ini kami mohon kepada Bapak Pimpinan Badan Amil Zakat Nasional
(BAZNAS) kiranya untuk dapat memberikan bantuan kepada korban kebakaran rumah
sebagaimana terlampir, maka dengan ini kami sangat membutuhkan adanya bantuan
tersebut untuk korban kebakaran rumah.

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dapat di
pergunakan sebagaimana perlunya. Besar harapan kami supaya permohonan ini dapat
dikabulkan. Atas perhatian Bapak Pimpinan Baznas, kami ucapkan terima kasih

No :
Tanggal : Mengetahui :
Camat Marga Punduh Kepala Desa Kampung Baru

ZULKIFLI. S.E. ALKAUSAR. S.E

NIP. 19660312 199103 1 001
 PERKIRAAN KERUGIAN
JUMLAH
NO NAMA BARANG SATUAN KETERANGANN
KERUGIAN

Kampung Baru, 08 Agustus 2022

Kepala Desa Kampung Baru

ALKAUSAR, S.E