PAIKETAN PEMANGKU DESA ADAT SUBUK

BANJAR DINAS SUBUK

DESA SUBUK
KECAMATAN BUSUNGBIU, KABUPATEN BULELENG

Nomor : 7/I/PP/2022
Lampiran : 1 (satu) Gabung Kepada
Perihal : Permohonan Pengesahan Lembaga Yth. Pj. Bupati Buleleng
Cq. Kepala Dinas Kebudayaan
Kabupaten Buleleng
Di –
Singaraja

Dengan Hormat,
Bersama ini, kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan pengesahan lembaga
dari instansi yang terkait dan sebagai kelengkapannya kami lampirkan sebagai berikut:
1. Susunan Pengurus
2. Daftar Anggota
3. Surat Keterangan dari Perbekel prihal waktu pengukuhan
4. Surat Pernyataan memiliki Sekretariat/Tempat Pertemuan dan Tanggal Pendirian
5. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk/KTP Pengurus
6. Denah Lokasi
Demikian permohonan ini dapat kami sampaikan untuk dapat dipenuhi, sekian dan terima
kasih.

Subuk, 28 Desember 2022

Ketua
Paiketan Pemangku Desa Adat Subuk

Ketut Detha

Tembusan disampaikan Kepada Yth

1. Prebekel Desa Subuk
2. Arsip
 PAIKETAN PEMANGKU DESA ADAT SUBUK
BANJAR DINAS SUBUK
DESA SUBUK
KECAMATAN BUSUNGBIU, KABUPATEN BULELENG

STRUKTUR ORGANISASI

KETUA: KETUT DETHA

WAKIL KETUA: WAYAN ASTAWA

SEKRETARIS I: I GEDE SUKEARTA BENDAHARA I: I KETUT MERTAYASA

SEKRETARIS II: PUTU DARMA BENDAHARA II: KETUT SUITA

ANGGOTA

Dibentuk di: Desa Subuk

Pada Tanggal: 12 Agustus 2022
Ketua

Ketut Detha
Mengetahui
Bendesa Adat Subuk Kelian Banjar Dinas Subuk

Ida Mangku Ketut Wageadnya I Gede Wirawan

Perbekel Desa Subuk

Ketut Suliada Kusana, ST

 PAIKETAN PEMANGKU DESA ADAT SUBUK
BANJAR DINAS SUBUK
DESA SUBUK
KECAMATAN BUSUNGBIU, KABUPATEN BULELENG

DAFTAR ANGGOTA
PAIKETAN PEMANGKU DESA ADAT SUBUK

1. Nengah Wista
2. Ketut Pasek
3. Wayan Denes
4. Wayan Suarya
5. Gede Parwata
6. Dewa Gede Suardana
7. Putu Arnawa
8. I Nyoman Suenden
9. Kadek Indrawan
10. Ketut Gede Dhana, S. Pd
11. Made Kartawan
12. Wayan Sumawa
13. Kadek Sila Darma
14. Ketut Arjana
15. Gede Ngurah Astawan

Ketua

Ketut Detha
Mengetahui
Bendesa Adat Subuk Kelian Banjar Dinas Subuk

Ida Mangku Ketut Wageadnya I Gede Wirawan

Perbekel Desa Subuk

Ketut Suliada Kusana, ST

 PAIKETAN PEMANGKU DESA ADAT SUBUK
BANJAR DINAS SUBUK
DESA SUBUK
KECAMATAN BUSUNGBIU, KABUPATEN BULELENG

SURAT KETERANGAN
No.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan : Perbekel Desa Subuk
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama Organisasi : Paiketan Pemangku Desa Adat Subuk
2. Tempat Berdiri : Banjar Dinas Subuk,
Desa Subuk
Kecamatan Busungbiu
Kabupaten Buleleng
3. Tanggal Berdiri :
4. Keterangan : Dengan ini menerangkan bahwa memang benar Paiketan Pemangku
Desa
Adat Subuk yang tersebut di atas berdomisili di Banjar Dinas Subuk,
Desa Subuk, Kecamatan Busungbiu, Kabupaten Buleleng dan berdiri
sejak tanggal 12 Agustus 2020.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Subuk, 28 Desember 2022

Perbekel Desa Subuk
 PAIKETAN PEMANGKU DESA ADAT SUBUK
BANJAR DINAS SUBUK
DESA SUBUK
KECAMATAN BUSUNGBIU, KABUPATEN BULELENG

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : Ketut Detha
NIK/ KTP : 5108033112510095
Jabatan : Ketua Paiketan Pemangku Desa Adat Subuk
Alamat : Banjar Dinas Subuk
Desa Subuk
Kecamatan Busungbiu
Kabupaten Buleleng

Dengan ini menyatakan bahwa lembaga kami memiliki sekretariat atau tempat pertemuan
yang terletak di Pura Desa Adat Subuk, Banjar Dinas Subuk, Desa Subuk, Kecamatan
Busungbiu, Kabupaten Buleleng, dan berdiri tanggal 12 Agustus 2020.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Subuk, 28 Desember 2022

Ketua
Paiketan Pemangku Desa Adat Subuk

Ketut Detha
 PAIKETAN PEMANGKU DESA ADAT SUBUK
BANJAR DINAS SUBUK
DESA SUBUK
KECAMATAN BUSUNGBIU, KABUPATEN BULELENG

FOTO COPY KTP PENGURUS

PAIKETAN PEMANGKU DESA ADAT SUBUK

1. KETUA
No. HP 082146578292

2. WAKIL KETUA
No. HP 087762043200

3. SEKRETARIS I
No. HP 081999098216
 PAIKETAN PEMANGKU DESA ADAT SUBUK
BANJAR DINAS SUBUK
DESA SUBUK
KECAMATAN BUSUNGBIU, KABUPATEN BULELENG

4. SEKRETARIS II
No. HP 087757230444

5. BENDAHARA I
No. HP 087762043201

6. BENDAHARA II
No. HP 087855789758
 PAIKETAN PEMANGKU DESA ADAT SUBUK
BANJAR DINAS SUBUK
DESA SUBUK
KECAMATAN BUSUNGBIU, KABUPATEN BULELENG

FOTO SEKRETARIAT + PAPAN NAMA SEKRETARIAT

J
A Jalan ke Desa
L Tinggarsari
A
N
U KANTOR
PERBEKEL S
B T E
R
I
S R
I
T
ARENA
DESA SUBUK P
U
P
U
A
PURA DESA N
(LOKASI)
 PAIKETAN PEMANGKU DESA ADAT SUBUK
BANJAR DINAS SUBUK
DESA SUBUK
KECAMATAN BUSUNGBIU, KABUPATEN BULELENG

PAPAN SEKRETARIAT

SEKRETARIAT
PAIKETAN PEMANGKU DESA ADAT SUBUK,
BANJAR DINAS SUBUK, DESA SUBUK
KECAMATAN BUSUNGBIU, KABUPATEN BULELENG