KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN BANTARGADUNG
KEPALA DESA BANTARGADUNG

SURAT KETERANGAN PENGUBURAN

Nomor : 470/ -Kesra/VII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EDEH KURNIASIH

Jabatan : Kepala Desa Bantargadung

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : U. SAEPUDIN
Tempat, tanggal lahir : Sukabumi, 06-07-1962
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : INDONESIA
Alamat : Kp. Sukamanah RT 006 RW 007
Desa & Kec. Bantargadung Kab. Sukabumi.

Bahwa yang bersangkutan di atas benar telah meninggal dunia :

Pada Hari/Tanggal : U. SAEPUDIN

Di kuburkan Hari/Tanggal : Sabtu, 17-07-2021
Tempat Penguburan : TPU kp. Sukamanah RT 04 RW 07
Desa & Kec. Bantargadung Kab. Sukabumi

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Bantargadung, 27 Juli 2021

KEPALA DESA BANTARGADUNG

EDEH KURNIASIH

Jalan Raya Palabuhanratu Km. 23

Kp. Sindangsari RT.008 RW.05 e-mail : pemdesbantargadung@gmail.com Kode Pos 43363