SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : 470/477/ /SKMD/WNS/X-2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Simawang Kecamatan Rambatan Kabupaten
Tanah Datar, Berdasarkan Surat Pernyataan dari pelapor dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : GINDO RAJO

NIK : -
Tempat Tanggal Lahir : Simawang, 31-12-1944
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Jorong Ombilin, Nagari Simawang
Kecamatan Rambatan Kabupaten Tanah Datar
Telah meninggal Dunia Pada :
Hari : Minggu
Tgl meninggal : 07 September 1970
Pukul : 09.10 WIB
Di : Dirumah Almarhumah
Dikebumikan : Tanggal 07 September 1970
Di Jorong Ombilin Nagari Simawang

Demikianlah Surat Keterangan meninggal dunia ini dibuat dan diberikan untuk dapat
dipergunakan Sebagai Syarat Pengurusan KK.
Simawang, 14 Oktober 2020
An Wali Nagari Simawang
Rengno : Sekretaris
Tanggal :
Diketahui :
Camat Rambatan

SYAHRIAL ANTONI, S.Pd

 SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA
Nomor : 470/477/ /SKMD/WNS/X-2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Simawang Kecamatan Rambatan Kabupaten
Tanah Datar menerangkan bahwa :

Nama : NURJANI
NIK : 1304035606710001
Tempat Tanggal Lahir : Baduih, 16-06-1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jorong Baduih, Nagari Simawang
Kec. Rambatan Kab. Tanah Datar
Telah meninggal Dunia Pada :
Hari : Minggu
Tgl meninggal : 24-03-2019
Pukul : 23.10 WIB
Di : Dirumah Almarhumah
Dikebumikan : Hari Senin Tanggal 25 Maret 2019 di
Jorong Baduih Nagari Simawang

Demikianlah Surat Keterangan meninggal dunia ini dibuat dan diberikan untuk dapat
dipergunakan Sebagai Syarat Pengurusan Pindah BPJS.
Simawang, 14 Oktober 2020
An Wali Nagari Simawang
Rengno : Sekretaris
Tanggal :
Diketahui :
Camat Rambatan

SYAHRIAL ANTONI, S.Pd

 SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA
Nomor : 470/477/ /SKMD/WNS/IX-2020

yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Simawang Kecamatan Rambatan Kabupaten
Tanah Datar menerangkan bahwa :

Nama : JANIAR
NIK : 1304034910450001
Tempat Tanggal Lahir : Simawang, 09-10-1945
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jorong Padang Data Nagari Simawang
Kec. Rambatan Kab. Tanah Datar
Telah meninggal Dunia Pada :
Hari : Selasa
Tgl meninggal : 24 Maret 2020
Pukul : 06.00 WIB
Di : Dirumah Almarhumah di Jorong Padang Data
Dikebumikan : Hari Selasa Tanggal 24 Maret 2020 di
Jorong Darek Nagari Simawang

Demikianlah Surat Keterangan meninggal dunia ini dibuat dan diberikan untuk dapat dipergunakan
Sebagai Syarat Pengambilan Kartu BPNT.
Simawang, 02 September 2020
An Wali Nagari Simawang
Sekretaris
Tanggal :
Diketahui oleh :
Camat Rambatan :

SYAHRIAL ANTONI, S.Pd

 SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA
Nomor : 470/477/ /SKMD/WNS/IV-2020

yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Simawang Kecamatan Rambatan Kabupaten
Tanah Datar menerangkan bahwa :

Nama : NURJANI
NIK : 1304035606710001
Tempat Tanggal Lahir : Baduih, 16-06-1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jorong Baduih, Nagari Simawang
Kec. Rambatan Kab. Tanah Datar
Telah meninggal Dunia Pada :
Hari : Minggu
Tgl meninggal : 24-03-2019
Pukul : 23.10 WIB
Di : Dirumah Almarhumah
Dikebumikan : Hari Senin Tanggal 25 Maret 2019 di
Jorong Baduih Nagari Simawang

Demikianlah Surat Keterangan meninggal dunia ini dibuat dan diberikan untuk dapat dipergunakan
Sebagai Syarat Pengurusan KK Baru.
Simawang, 22 April 2020
PJ Wali Nagari Simawang
Tanggal :
Diketahui oleh :
CamatRambatan :

MARLIUS
NIP. 196312012007011018
 SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA
Nomor : 470/477/ /SKMD/WNS/IV-2020

yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Simawang Kecamatan Rambatan Kabupaten
Tanah Datar menerangkan bahwa :

Nama : YUSRA
NIK : 1304114101620002
Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Bonai, 01-01-1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jorong Baduih, Nagari Simawang
Kec. Rambatan Kab. Tanah Datar
Telah meninggal Dunia Pada :
Hari : Jum’at
Tgl meninggal : 27-03-2020
Pukul : 23.35 WIB
Di : Dirumah Almarhumah
Dikebumikan : Hari Sabtu Tanggal 28 Maret 2020 di
Jorong Baduih Nagari Simawang

Demikianlah Surat Keterangan meninggal dunia ini dibuat dan diberikan untuk dapat dipergunakan
Sebagai Syarat Pengurusan KK Baru.
Simawang, 22 April 2020
PJ Wali Nagari Simawang
Tanggal :
Diketahui oleh :
CamatRambatan :

MARLIUS
NIP. 196312012007011018
 SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA
Nomor : 470/477/ /SKMD/WNS/IV-2020

yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Simawang Kecamatan Rambatan Kabupaten
Tanah Datar menerangkan bahwa :

Nama : AMIRUDDIN
NIK : -
Tempat Tanggal Lahir : Ombilin, 31-12-1935
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Agama : Islam
Alamat : Jorong Ombilin, Nagari Simawang
Kec. Rambatan Kab. Tanah Datar
Telah meninggal Dunia Pada :
Hari : Kamis
Tgl meninggal : 05 April 2007
Pukul : 02.20 WIB
Di : Rumah Almarhum di Jorong Ombilin
Dikebumikan : Hari Kamis Tanggal 05 April di
Jorong Ombilin Nagari Simawang

Demikianlah Surat Keterangan meninggal dunia ini dibuat dan diberikan untuk dapat dipergunakan
Sebagai Syarat Pengurusan Pernikahan.
Simawang, 17 April 2020
Wali Nagari Simawang
Tanggal :
Diketahui oleh :
CamatRambatan :

MARLIUS
NIP. 196312012007011018
 SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA
Nomor : 470/477/ /SKMD/WNS/IV-2020

yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Simawang Kecamatan Rambatan Kabupaten
Tanah Datar menerangkan bahwa :

Nama : JULIAR
NIK : -
Tempat Tanggal Lahir : Ombilin, 12 Juli 1954
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jorong Ombilin, Nagari Simawang
Kec. Rambatan Kab. Tanah Datar
Telah meninggal Dunia Pada :
Hari : Kamis
Tgl meninggal : 09 Juli 2001
Pukul : 04.45 WIB
Di : Rumah Almarhum di Jorong Ombilin
Dikebumikan : Hari Kamis Tanggal 09 Juli di
Jorong Ombilin Nagari Simawang

Demikianlah Surat Keterangan meninggal dunia ini dibuat dan diberikan untuk dapat dipergunakan
Sebagai Syarat Pengurusan Pernikahan.
Simawang, 17 April 2020
Wali Nagari Simawang
Tanggal :
Diketahui oleh :
CamatRambatan :

MARLIUS
NIP. 196312012007011018
 SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA
Nomor : 470/477/ /SKMD/WNS/IV-2020

yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Simawang Kecamatan Rambatan Kabupaten
Tanah Datar menerangkan bahwa :

Nama : SAFRI
NIK : 1304030706450001
Tempat Tanggal Lahir : Simawang, 07-07-1945
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Simawang Nagari Simawang
Kec.Rambatan Kab. Tanah Datar
Telah meninggal Dunia Pada :
Hari : Selasa
Tgl meninggal : 07 Agustus 2001
Pukul : 04.45 WIB
Di : Rumah Almarhum di Jorong Piliang Bendang
Dikebumikan : Hari Selasa Tanggal 07 Agustus di
Jorong Piliang Bendang Nagari Simawang

Demikianlah Surat Keterangan meninggal dunia ini dibuat dan diberikan untuk dapat dipergunakan
Sebagai Syarat Pengurusan Mutasi BPJS Kesehatan.
Simawang, 13 April 2020
Wali Nagari Simawang
Tanggal :
Diketahui oleh :
CamatRambatan :

MARLIUS
NIP. 196312012007011018
 SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA
Nomor : 470/477/ /SKMD/WNS/IV-2020

yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Simawang Kecamatan Rambatan Kabupaten
Tanah Datar menerangkan bahwa :

Nama : SAFRI
NIK : 1304030706450001
Tempat Tanggal Lahir : Simawang, 07-07-1945
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Simawang Nagari Simawang
Kec.Rambatan Kab. Tanah Datar
Telah meninggal Dunia Pada :
Hari : Selasa
Tgl meninggal : 07 Agustus 2001
Pukul : 04.45 WIB
Di : Rumah Almarhum di Jorong Piliang Bendang
Dikebumikan : Hari Selasa Tanggal 07 Agustus di
Jorong Piliang Bendang Nagari Simawang

Demikianlah Surat Keterangan meninggal dunia ini dibuat dan diberikan untuk dapat dipergunakan
Sebagai Syarat Pengurusan Mutasi BPJS Kesehatan.
Simawang, 13 April 2020
Wali Nagari Simawang
Tanggal :
Diketahui oleh :
CamatRambatan :

MARLIUS
NIP. 196312012007011018
 SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA
Nomor : 470/477/ /SKMD/WNS/III-2020

yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Simawang Kecamatan Rambatan Kabupaten
Tanah Datar menerangkan bahwa :
Nama : JANIAR
NIK : 1304034910450001
Tempat Tanggal Lahir : Simawang, 09-10-1945
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jorong Padang Data Nagari Simawang
Kec. Rambatan Kab. Tanah Datar

Telah meninggal Dunia Pada :

Hari : Selasa
Tgl meninggal : 24 Maret 2020
Pukul : 06.00 WIB
Di : Rumah Almarhumah di Jorong Padang Data
Dikebumikan : Hari Selasa Tanggal 24 Maret 2020 di
Jorong Padang Data Nagari Simawang

Demikianlah Surat Keterangan meninggal dunia ini dibuat dan diberikan untuk dapat
dipergunakan Sebagai Syarat Pengurusan Administrasi BANK.
Simawang, 26 Maret 2020
A.n Wali Nagari Simawang
Tanggal : Sekretaris
Diketahui oleh :
CamatRambatan :

SYAHRIAL ANTONI, S.Pd

 SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA
Nomor : 470/477/ /SKMD/WNS/III-2020

yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Simawang Kecamatan Rambatan Kabupaten
Tanah Datar menerangkan bahwa :

Nama : LIANIS POKEM

NIK : 1304037112360017
Tempat Tanggal Lahir : Ombilin, 31-12-1936
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Anggar Raya Jorong Ombilin Nagari Simawang
Kec.Rambatan Kab. Tanah Datar
Telah meninggal Dunia Pada :
Hari : Jum’at
Tgl meninggal : 05 Oktober 2018
Pukul : 17.00 Wib
Di : Rumah Almarhumah di Jorong Ombilin
Dikebumikan : Hari Sabtu Tanggal 06 Oktober 2018 di
Jorong Ombilin Nagari Simawang

Demikianlah Surat Keterangan meninggal dunia ini dibuat dan diberikan untuk dapat dipergunakan
Sebagai Syarat Pengurusan KK.
Simawang, 26 Maret 2020
Wali Nagari Simawang
Tanggal :
Diketahui oleh :
CamatRambatan :

MARLIUS
NIP. 196312012007011018
 SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA
Nomor : 470/477/ /SKMD/WNS/III-2020

yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Simawang Kecamatan Rambatan Kabupaten
Tanah Datar menerangkan bahwa :
Nama : MISLINAR
NIK : 1304034706620001
Tempat Tanggal Lahir : Simawang, 07-06-1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jorong Koto Gadang Nagari Simawang
Kec. Rambatan Kab. Tanah Datar

Telah meninggal Dunia Pada :

Hari : Jum’at
Tgl meninggal : 16 Oktober 2015
Pukul : 16.05 WIB
Di : Rumah Almarhumah di Jorong Koto Gadang
Dikebumikan : Hari Sabtu Tanggal 17 Oktober 2015 di
Jorong Koto Gadang Nagari Simawang

Demikianlah Surat Keterangan meninggal dunia ini dibuat dan diberikan untuk dapat
dipergunakan Sebagai Syarat Pengurusan Pengambilan Dana Bantuan PKH.
Simawang, 23 Maret 2020
A.n Wali Nagari Simawang
Tanggal : Sekretaris
Diketahui oleh :
CamatRambatan :

SYAHRIAL ANTONI, S.Pd

 SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA
Nomor : 470/477/ /SKMD/WNS/III-2020

yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Simawang Kecamatan Rambatan Kabupaten
Tanah Datar menerangkan bahwa :

Nama : NURBAITI
NIK : 1304034607640002
Tempat Tanggal Lahir : Simawang, 06-07-1964
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Pintu Robang Jorong Piliang Bendang Nagari Simawang
Kec.Rambatan Kab. Tanah Datar
Telah meninggal Dunia Pada :
Hari : Minggu
Tgl meninggal : 03 Februari 2019
Pukul : 16.00 Wib
Di : Rumah Almarhum di Pintu Robang Piliang Bendang
Dikebumikan : Hari Senin Tanggal 04 Februari 2019 di Pintu Robang
Jorong Piliang Bendang Nagari Simawang

Demikianlah Surat Keterangan meninggal dunia ini dibuat dan diberikan untuk dapat dipergunakan
Sebagai Syarat Pengurusan Pengambilan Dana Bantuan PKH.
Simawang, 20 Maret 2020
Wali Nagari Simawang
Tanggal :
Diketahui oleh :
CamatRambatan :

MARLIUS
NIP. 196312012007011018
 SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA
Nomor : 470/477/ /SKMD/WNS/III-2020

yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Simawang Kecamatan Rambatan Kabupaten
Tanah Datar menerangkan bahwa :

Nama : KARTINI
NIK : 1304034107560108
Tempat Tanggal Lahir : Simawang, 01-07-1956
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Somek Jorong Padang Data Nagari Simawang
Kec.Rambatan Kab. Tanah Datar
Telah meninggal Dunia Pada :
Hari : Selasa
Tgl meninggal : 10 Januari 2017
Pukul : 04.00 Wib
Di : Rumah Almarhum di Somek Jorong Padang Data
Dikebumikan : Hari Selasa Tanggal 10 Januari 2017 di Jorong Padang
Data
Demikianlah Surat Keterangan meninggal dunia ini dibuat dan diberikan untuk dapat
dipergunakan Untuk Mutasi KIS.
Simawang, 05 Maret 2020
A.n Wali Nagari Simawang
Tanggal : Sekretaris
Diketahui oleh :
CamatRambatan :

SYAHRIAL ANTONI, S.Pd

 SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA
Nomor : 470/477/ /SKMD/WNS/III-2020

yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Simawang Kecamatan Rambatan Kabupaten
Tanah Datar menerangkan bahwa :

Nama : WARLI
NIK : 1471020609530001
Tempat Tanggal Lahir : Simawang, 06-09-1953
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jorong Piliang Bendang Nagari Simawang
Kec.Rambatan Kab. Tanah Datar
Telah meninggal Dunia Pada :
Hari : Selasa
Tgl meninggal : 19 Juni 2018
Pukul : 18.30 Wib
Di : Rumah Almarhum di Piliang Bendang
Dikebumikan : Hari Rabu Tanggal 20 Juni 2018 di Jorong Piliang
Bendang

Demikianlah Surat Keterangan meninggal dunia ini dibuat dan diberikan untuk dapat
dipergunakan Sebagaimana Mestinya.
Simawang, 04 Maret 2020
Wali Nagari Simawang
Tanggal :
Diketahui oleh :
CamatRambatan :

MARLIUS
NIP. 196312012007011018
 SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA
Nomor : 470/477/ /SKMD/WNS/III-2020

yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Simawang Kecamatan Rambatan Kabupaten
Tanah Datar menerangkan bahwa :

Nama : BAHARUDDIN
NIK : 1304033112340010
Tempat Tanggal Lahir : Baduih, 31-12-1934
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jorong Baduih Nagari Simawang
Kec.Rambatan Kab. Tanah Datar
Telah meninggal Dunia Pada :
Hari : Kamis
Tgl meninggal : 02 Maret 2017
Pukul : 10.00 Wib
Di : Rumah Almarhum di Baduih
Dikebumikan : Hari Kamis Tanggal 02 Maret 2017 di Jorong Baduih

Demikianlah Surat Keterangan meninggal dunia ini dibuat dan diberikan untuk dapat
dipergunakan Sebagai Persyaratan Pengurusan KK.
Simawang, 02 Maret 2020
An Wali Nagari Simawang
Tanggal : Sekretaris
Diketahui oleh :
CamatRambatan :

SYAHRIAL ANTONI, S.Pd

 SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA
Nomor : 470/477/ /SKMD/WNS/II-2020

yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Simawang Kecamatan Rambatan Kabupaten
Tanah Datar menerangkan bahwa :

Nama : RUSLI
NIK : -
Tempat Tanggal Lahir : Simawang,
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Congkong Jorong Batu Limbak Nagari Simawang
Kec.Rambatan Kab. Tanah Datar
Telah meninggal Dunia Pada :
Hari : Sabtu
Tgl meninggal : 21 Mei 2005
Pukul : 11.00 Wib
Di : Rumah Almarhum di Bekasi Jawa Barat
Dikebumikan : Hari Sabtu Tanggal 21 Mei 2005 di Bekasi Jawa Barat

Demikianlah Surat Keterangan meninggal dunia ini dibuat dan diberikan untuk dapat
dipergunakan Sebagai Persyaratan Pengurusan KTP.
Simawang, 24 Februari 2020
An Wali Nagari Simawang
Tanggal : Sekretaris
Diketahui oleh :
CamatRambatan :

SYAHRIAL ANTONI, S.Pd

 SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA
Nomor : 470/477/ /SKMD/WNS/II-2020

yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Simawang Kecamatan Rambatan Kabupaten
Tanah Datar menerangkan bahwa :

Nama : M. GIBRAN ARRASYID.S

NIK : 1471080409170007
Tempat Tanggal Lahir : Pekanbaru, 04-09-2017
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Prum Purwodadi Indah Permai 2 Blok B No.1 RT 005 RW
018 Kelurahan SialangMunggu Kecamatan Tampan Kota
Pekanbaru
Telah meninggal Dunia Pada :
Hari : Minggu
Tgl meninggal : 18 Maret 2018
Pukul : 09.30 WIB
Di : Rumah Almarhum di Jorong Darek
Dikebumikan : Hari Minggu Tanggal 18 Maret 2018 di
Jorong Darek Nagari Simawang

Demikianlah Surat Keterangan meninggal dunia ini dibuat dan diberikan untuk dapat
dipergunakan Sebagai Persyaratan Pengurusan KK.
Simawang, 24 Februari 2020
PJ Wali Nagari Simawang
Tanggal :
Diketahui oleh :
CamatRambatan :

MARLIUS
NIP. 196312012007011018
 SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA
Nomor : 470/477/ /SKMD/WNS/II-2020

yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Simawang Kecamatan Rambatan Kabupaten
Tanah Datar menerangkan bahwa :

Nama : SYAFRUDIN
NIK : 1304030302560001
Tempat Tanggal Lahir : Simawang, 03-02-1956
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jorong Ombilin Nagari Simawang
Kec. Rambatan Kab. Tanah Datar

Telah meninggal Dunia Pada :

Hari : Minggu
Tgl meninggal : 20 Maret 2011
Pukul : 19.30 WIB
Di : Rumah Almarhum di Jorong Ombilin
Dikebumikan : Hari Senin Tanggal 21 Maret 2011 di Jorong
Koto Gadang Nagari Simawang

Demikianlah Surat Keterangan meninggal dunia ini dibuat dan diberikan untuk dapat
dipergunakan Syarat Pengurusan Kartu Keluarga (KK).
Simawang, 20 Februari 2020
An Wali Nagari Simawang
Tanggal : Sekretaris
Diketahui oleh :
CamatRambatan :

SYAHRIAL ANTONI, S.Pd

 SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA
Nomor : 470/477/ /SKMD/WNS/II-2020

yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Simawang Kecamatan Rambatan Kabupaten
Tanah Datar menerangkan bahwa :
Nama : CUN HENDRIX
NIK : 1304030804690002
Tempat Tanggal Lahir : Ombilin, 08-04-1969
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jorong Ombilin Nagari Simawang

Telah meninggal Dunia Pada :

Hari : Senin
Tgl meninggal : 10 Februari 2020
Pukul : 04.30 WIB
Di : Rumah Almarhum di Anggar Rayo Jorong Ombilin
Dikebumikan : Hari Senin Tanggal 10 Februari 2020 di Jorong
Ombilin Nagari Simawang

Demikianlah Surat Keterangan meninggal dunia ini dibuat dan diberikan untuk dapat
dipergunakan Sebagaimana Mestinya.
Simawang, 17 Februari 2020
PJ Wali Nagari Simawang
Tanggal :
Diketahui oleh :
CamatRambatan :

MARLIUS
NIP. 196312012007011018
 SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA
Nomor : 470/477/ /SKMD/WNS/II-2020

yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Simawang Kecamatan Rambatan Kabupaten
Tanah Datar menerangkan bahwa :
Nama : Masri
Tempat Tanggal Lahir : Simawang, 31-12-1944
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jorong Batu Limbak Nagari Simawang

Telah meninggal Dunia Pada :

Hari : Kamis
Tgl meninggal : 13 Juli 2017
Pukul : 17.00 WIB
Di : RSUD Raden Mattaher Jambi
Dikebumikan : Hari Jum’at Tanggal 13 Juli 2017 di Jorong
Batu Limbak Nagari Simawang

Demikianlah Surat Keterangan meninggal dunia ini dibuat dan diberikan untuk dapat
dipergunakan Sebagai Persyaratan Pengurusan KK.
Simawang, 13 Februari 2020
An Wali Nagari Simawang
Tanggal : Sekretaris
Diketahui oleh :
CamatRambatan :

SYAHRIAL ANTONI, S.Pd

 SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA
Nomor : 470/477/ /SKMD/WNS/II-2020

yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Simawang Kecamatan Rambatan Kabupaten
Tanah Datar menerangkan bahwa :
Nama : SAFRIL
NIK : 317404151260017
Tempat Tanggal Lahir : Ombilin, 15-12-960
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Pejaten Timur RT 013 RW 007 Kelurahan Pejaten Timur
Kec. Pasar Minggu Kota Jakarta Selatan

Telah meninggal Dunia Pada :

Hari : Minggu
Tgl meninggal : 09 Februari 2020
Pukul : 18.40 WIB
Di : Rumah Almarhum di Polong Duo Jorong Ombilin
Dikebumikan : Hari Senin Tanggal 10 Februari 2020 di Jorong
Ombilin Nagari Simawang

Orang yang tersebut namanya diatas adalah warga yang berasal dari Nagari Simawang
Kecamatan Rambatan Kabupaten Tanah Datar Provinsi Sumatera Barat, berdomisili di Polong Duo
Jorong Ombilin. Demikianlah Surat Keterangan meninggal dunia ini dibuat dan diberikan untuk dapat
dipergunakan Sebagaimana Mestinya.
Simawang, 12 Februari 2020
PJ Wali Nagari Simawang
Tanggal :
Diketahui oleh :
CamatRambatan :

MARLIUS
NIP. 196312012007011018
 SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA
Nomor : 470/477/ /SKMD/WNS/II-2020

yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Simawang Kecamatan Rambatan Kabupaten
Tanah Datar menerangkan bahwa :

Nama : SYAFRUDIN
NIK : 1304030302560001
Tempat Tanggal Lahir : Simawang, 03-02-1956
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jorong Ombilin Nagari Simawang
Kec. Rambatan Kab. Tanah Datar

Telah meninggal Dunia Pada :

Hari : Minggu
Tgl meninggal : 20 Maret 2011
Pukul : 19.30 WIB
Di : Rumah Almarhum di Jorong Ombilin
Dikebumikan : Hari Senin Tanggal 21 Maret 2011 di Jorong
Koto Gadang Nagari Simawang

Demikianlah Surat Keterangan meninggal dunia ini dibuat dan diberikan untuk dapat
dipergunakan Syarat Pengurusan Kartu Keluarga (KK).
Simawang, 11 Februari 2020
An Wali Nagari Simawang
Tanggal : Sekretaris
Diketahui oleh :
CamatRambatan :

SYAHRIAL ANTONI, S.Pd

 SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA
Nomor : 470/477/ /SKMD/WNS/II-2020

yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Simawang Kecamatan Rambatan Kabupaten
Tanah Datar menerangkan bahwa :

Nama : DARWIS
NIK : 1304030203430001
Tempat Tanggal Lahir : Simawang, 02-03-1943
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Paya Badar Jorong Batu Limbak Nagari Simawang
Kec. Rambatan Kab. Tanah Datar

Telah meninggal Dunia Pada :

Hari : Kamis
Tgl meninggal : 22 November 2018
Pukul : 20.15 WIB
Di : RSUD Padang Panjang
Dikebumikan : Hari Jumat Tanggal 23 November 2018 di Jorong
Batu Limbak Nagari Simawang

Demikianlah Surat Keterangan meninggal dunia ini dibuat dan diberikan untuk dapat
dipergunakan Syarat Pengurusan Kartu Keluarga (KK).
Simawang, 11 Februari 2020
Pj. Wali Nagari Simawang
Tanggal :
Diketahui oleh :
CamatRambatan :

MARLIUS
NIP. 196312012007011018
 SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA
Nomor : 470/477/ /SKMD/WNS/II-2020

yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Simawang Kecamatan Rambatan Kabupaten
Tanah Datar menerangkan bahwa :

Nama : ECUK PADO SUTEN

NIK : -
Tempat Tanggal Lahir : Simawang, 02-10-1934
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jorong Pincuran Gadang Nagari Simawang
Kec. Rambatan Kab. Tanah Datar

Telah meninggal Dunia Pada :

Hari : Sabtu
Tgl meninggal : 28 Februari 1998
Pukul : 08.05 WIB
Di : Rumah Almarhum di Sumani
Dikebumikan : Hari Sabtu Tanggal 28 Februari 1998 di Sumani
Kec. X Koto Singkarak Kab.Solok

Orang yang tersebut namanya diatas adalah yang berasal dari Warga Nagari Simawang
Kecamatan Rambatan Kabupaten Tanah Datar Provinsi Sumatera Barat, berdomisili di Jorong
Pincuran Gadang.
Demikianlah Surat Keterangan meninggal dunia ini dibuat dan diberikan untuk dapat
dipergunakan Syarat Pengurusan Kartu Keluarga (KK).
Simawang, 10 Februari 2020
Pj. Wali Nagari Simawang
Tanggal :
Diketahui oleh :
CamatRambatan :
 MARLIUS
NIP. 196312012007011018

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : 470/477/ /SKMD/WNS/II-2020

yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Simawang Kecamatan Rambatan Kabupaten
Tanah Datar menerangkan bahwa :

Nama : MISLINAR
NIK : 1304034706620001
Tempat Tanggal Lahir : Simawang, 07-06-1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jorong Koto Gadang Nagari Simawang
Kec. Rambatan Kab. Tanah Datar

Telah meninggal Dunia Pada :

Hari : Jum’at
Tgl meninggal : 16 Oktober 2015
Pukul : 16.05 WIB
Di : Rumah Almarhumah di Jorong Koto Gadang
Dikebumikan : Hari Sabtu Tanggal 17 Oktober 2015 di
Jorong Koto Gadang Nagari Simawang

Demikianlah Surat Keterangan meninggal dunia ini dibuat dan diberikan untuk dapat
dipergunakan Sebagaimana Mestinya.
Simawang, 06 Februari 2020
Pj. Wali Nagari Simawang
Tanggal :
Diketahui oleh :
CamatRambatan :
 MARLIUS
NIP. 196312012007011018

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : 470/477/ /SKMD/WNS/I-2020

yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Simawang Kecamatan Rambatan Kabupaten
Tanah Datar menerangkan bahwa :

Nama : KAMIN
NIK : -
Tempat Tanggal Lahir : -
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jorong Baduih Nagari Simawang
Kec. Rambatan Kab. Tanah Datar

Telah meninggal Dunia Pada :

Hari : Kamis
Tgl meninggal : 22 Juli 1971
Pukul : 17.00 WIB
Di : Rumah Almarhumah di Jorong Baduih
Dikebumikan : Hari Jumat Tanggal 23 Juli 1971 di
Jorong Baduih Nagari Simawang

Demikianlah Surat Keterangan meninggal dunia ini dibuat dan diberikan untuk dapat
dipergunakan Untuk Syarat Pengurusan Kartu Keluarga (KK).
Simawang, 30

Januari 2020
PJ Wali Nagari Simawang
 Tanggal :
Diketahui oleh :
CamatRambatan :

MARLIUS
NIP. 196312012007011018

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : 470/477/ /SKMD/WNS/I-2020

yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Simawang Kecamatan Rambatan Kabupaten
Tanah Datar menerangkan bahwa :

Nama : NURJAYA
NIK : 1304034508530001
Tempat Tanggal Lahir : Ombilin, 05-08-1953
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Pasar Ombilin Jorong Ombilin Nagari Simawang
Kec. Rambatan Kab. Tanah Datar

Telah meninggal Dunia Pada :

Hari : Senin
Tgl meninggal : 28 Mei 2018
Pukul : 08.45 WIB
Di : Rumah Almarhumah di Pasar Ombilin Jorong Ombilin
Dikebumikan : Hari Senin Tanggal 28 Mei 2018 di Pasar Ombilin
Jorong Ombilin Nagari Simawang

Demikianlah Surat Keterangan meninggal dunia ini dibuat dan diberikan untuk dapat
dipergunakan Untuk Syarat Pengurusan BPJS Kesehatan.
Simawang, 16 Januari 2020
 PJ Wali Nagari Simawang
Tanggal :
Diketahui oleh :
CamatRambatan :

MARLIUS
NIP. 196312012007011018

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : 470/477/ /SKMD/WNS/I-2020

yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Simawang Kecamatan Rambatan Kabupaten
Tanah Datar menerangkan bahwa :

Nama : ROSNA
NIK : 1304037112370025
Tempat Tanggal Lahir : Simawang, 31-12-1937
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jorong Pincuran Gadang Nagari Simawang
Kec. Rambatan Kab. Tanah Datar

Telah meninggal Dunia Pada :

Hari : Senin
Tgl meninggal : 06 Januari 2020
Pukul : 10.35 WIB
Di : Rumah Almarhumah di Jorong Pincuran Gadang
Dikebumikan : Hari Senin Tanggal 06 Januari 2020
Di Jorong Pincuran Gadang Nagari Simawang
Demikianlah Surat Keterangan meninggal dunia ini dibuat dan diberikan untuk dapat
dipergunakan Sebagaiman Mestinya.
Simawang, 16 Januari 2020
 PJ Wali Nagari Simawang
Tanggal :
Diketahui oleh :
CamatRambatan :

MARLIUS
NIP. 196312012007011018

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : 470/477/ /SKMD/WNS/I-2020

yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Simawang Kecamatan Rambatan Kabupaten
Tanah Datar menerangkan bahwa :

Nama : NURHAYATI
NIK : 1304037112540001
Tempat Tanggal Lahir : Simawang, 31-12-1954
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jorong Pincuran Gadang Nagari Simawang
Kec. Rambatan Kab. Tanah Datar

Telah meninggal Dunia Pada :

Hari : Rabu
Tgl meninggal : 11 Desember 2019
Pukul : 20.15 WIB
Di : RSUD Dr. Achmad Muchtar Bukittinggi
Dikebumikan : Hari Kamis Tanggal 12 Desember 2019
Di Jorong Pincuran Gadang Nagari Simawang
Demikianlah Surat Keterangan meninggal dunia ini dibuat dan diberikan untuk dapat
dipergunakan Salah Satu Syarat Pengurusan Akta.
Simawang, 03 Januari 2020
 PJ Wali Nagari Simawang
Tanggal :
Diketahui oleh :
CamatRambatan :

MARLIUS
NIP. 196312012007011018

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : 470/477/ /SKMD/WNS/I-2020

yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Simawang Kecamatan Rambatan Kabupaten
Tanah Datar menerangkan bahwa :

Nama : DALIMA
NIK : 13040371123223500
Tempat Tanggal Lahir : Simawang, 31-12-1932
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jorong Ombilin Nagari Simawang
Kec. Rambatan Kab. Tanah Datar

Telah meninggal Dunia Pada :

Hari : Kamis
Tgl meninggal : 26 Desember 2019
Pukul : 17.45 WIB
Di : Rumah Almarhumah di Jorong Ombilin
Dikebumikan : Hari Jum’at Tanggal 27 Desember 2019
Di Jorong Ombilin Nagari Simawang
 Demikianlah Surat Keterangan meninggal dunia ini dibuat dan diberikan untuk dapat
dipergunakan Sebagaimana Mestinya.
Simawang, 02 Januari 2020
PJ Wali Nagari Simawang
Tanggal :
Diketahui oleh :
CamatRambatan :

MARLIUS
NIP. 196312012007011018

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : 470/477/ /SKMD/WNS/I-2020

yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Simawang Kecamatan Rambatan Kabupaten
Tanah Datar menerangkan bahwa :

Nama : AMRI ARIEF

NIK : 1304031708450004
Tempat Tanggal Lahir : Ombilin, 17-08-1945
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jorong Ombilin Nagari Simawang
Kec. Rambatan Kab. Tanah Datar

Telah meninggal Dunia Pada :

Hari : Jum,at
Tgl meninggal : 06 Desember 2019
Pukul : 10.30 WIB
Di : Rumah Almarhum di Kampuang Tangah Jorong Ombilin
Dikebumikan : Hari Jum’at Tanggal 06 Desember 2019
Di Jorong Ombilin Nagari Simawang
 Demikianlah Surat Keterangan meninggal dunia ini dibuat dan diberikan untuk dapat
dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

Simawang, 27 Desember 2019

Tanggal : A.n Wali Nagari Simawang
Diketahui oleh : Sekretaris
CamatRambatan :

SYAHRIAL ANTONI, S.Pd