PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA BALONGDOWO
KECAMATAN KEPOHBARU KABUPATEN BOJONEGORO
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
BAKAL CALON KEPALA DESA BALONGDOWO

Foto bakal calon

1. Nomor Pendaftaran : ………………………………………..
( 4 x 6)
2. Nama Lengkap : H. MUSHLIH
Background
3. Nomor NIK : 3522092104590003
Sesuai Tahun
4. Nomor KK : 3522091901075033 kelahiran

5. Tempat Tanggal Lahir : Bojonegoro, 21 April 1959

6. Jenis Kelamin : Laki – laki

7. Status : Kawin

8. Pendidikan Terakhir : SLTA

9. Pekerjaan : Wiraswasta

10. Agama : Islam

11. Alamat Lengkap : RT. 07 RW. 03 Desa Balongdowo

Kecamatan Kepohbaru Kabupaten Bojonegoro.

12. No Telepon/HP : 082338448286

Balongdowo, April 2019

Petugas Pendaftar Bakal Calon Kepala Desa

……………………… H. MUSHLIH
 SURAT PENYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : H. MUSHLIH

Nomor NIK : 3522092104590003

Tempat Tanggal Lahir : Bojonegoro, 21 April 1959

Jenis Kelamin : Laki – laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : RT. 07 RW. 03 Desa Balongdowo

Kepohabru Kabupaten Bojonegoro

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar-benar BERTAQWA
KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan dapat dipergunakan
sebagai Persyaratan pendaftaran calon Kepala Desa Balongdowo tahun 2019.

Balongdowo, April 2019

Yang Menyatakan
Materai
60000

H. MUSHLIH
 SURAT PERNYATAAN
SETIA PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR 1945

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : H. MUSHLIH

Nomor NIK : 3522092104590003

Tempat Tanggal Lahir : Bojonegoro, 21 April 1959

Jenis Kelamin : Laki – laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : RT. 07 RW. 03 Desa Balongdowo

Kepohabru Kabupaten Bojonegoro

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bahwa saya akan setia dan taat pada Pancasila dan UUD 1945 melalui sikap, Tingkah
laku dan perbuatan sehari-hari.
2. Bahwa saya akan berjuang dengan gigih untuk mengamalkan dan mempertahankan
Pancasila dan UUD 1945 sebagai Dasar Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan dapat dipergunakan
sebagai Persyaratan pendaftaran calon Kepala Desa Balongdowo tahun 2019.

Balongdowo, April 2019

Yang Menyatakan
Materai
60000

H. MUSHLIH
 SURAT PENYATAAN BERSEDIA
DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA BALONGDOWO

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : H. MUSHLIH

Nomor NIK : 3522092104590003

Tempat Tanggal Lahir: Bojonegoro, 21 April 1959

Jenis Kelamin : Laki – laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : RT. 07 RW. 03 Desa Balongdowo

Kepohabru Kabupaten Bojonegoro

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia dicalonkan
sebagai Kepala Desa Balongdowo Kecamatan Kepohbaru Kabupaten Bojonegoro periode
2019/2025.

Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan dapat dipergunakan
sebagai Persyaratan pendaftaran calon Kepala Desa Balongdowo tahun 2019.

Balongdowo, April 2019

Yang Menyatakan

Materai
60000

H. MUSHLIH
 SURAT PENYATAAN
TIDAK PERNAH MENJABAT KEPALA DESA
SELAMA 3 KALI MASA JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : H. MUSHLIH

Nomor NIK : 3522092104590003

Tempat Tanggal Lahir : Bojonegoro, 21 April 1959

Pekerjaan : Kepala Desa Balongdowo

Agama : Islam

Alamat : RT. 07 RW. 03 Desa Balongdowo Kecamatan Kepohabru

Kabupaten Bojonegoro

Dengan ini saya menyatakan, bahwa saya tidak Pernah menjabat sebagai Kepala Desa
selama tiga (3) kali masa jabatan.

Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan dapat dipergunakan
sebagai Persyaratan pendaftaran calon Kepala Desa Balongdowo tahun 2019.

Balongdowo, April 2019

Yang membuat Pernyataan

Materai
60000

H. MUSHLIH