PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI

KECAMATAN KALEDUPA
DESA ……………………………

Kepada
Yth. Camat Kaledupa
di –
Ambeua

SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2 /

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

1. Berita Acara Hasil Pemilihan/ Musyawarah 1 (satu) rangkap Dikirim dengan hormat untuk
pengurus BPD Desa ………….……………… dijadikan bahan seperlunya
Periode 2013 – 2019.

…………………., ……………………… 2013

Kepala Desa ………………………………..,

__________________________
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
KECAMATAN KALEDUPA
DESA ………………………

BERITA ACARA
Nomor : 141 /

Pada hari ini …………………….. Tanggal …………………………….. Bulan …………………………..

Tahun …………………………….. Pukul ……….. Wita bertempat di ………………………………………. Kecamatan
Kaledupa telah dilaksanakan pemilihan Pengurus Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa
…………………………. Periode 2013 – 2019 melalui mekanisme pemilihan secara mufakat yang dihadiri oleh
aparat Pemerintah Desa, perwakilan-perwakilan masyarakat serta unsur lainnya yang terkait di desa.

Dari hasil pemilihan tersebut di atas, ditetapkan :

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

………………………, ……………………… 2013

SAKSI-SAKSI :

1. …………………………… ( …………………………. ) 2. …………………………… ( …………………………. )

3. …………………………… ( …………………………. ) 4. ……………………………

( …………………………. )

5. .…………………………… ( …………………………. ) 6. ……………………………

( …………………………. )

Mengetahui :
Kepala Desa …………………………

_______________________

Tembusan : Kepada Yth :

1. Bupati Wakatobi (sebagai laporan) di Wangi-Wangi;
2. Ketua DPRD Kab. Wakatobi di Wangi-Wangi;
3. Ka. Badan KB, PM dan Pemdes Kab. Wakatobi di Wangi-Wangi;
4. Arsip.