PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI

KECAMATAN KALEDUPA
KELURAHAN AMBEUA
Jl……..no……..telp………kode pos 93792

SURAT PENGALIHAN PENGUASAAN ATAS SEBIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing:

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Selaku pihak yang menguasai sebidang tanah yang terletak di Lingkungan Ambeua
Tengah, Kelurahan Ambeua, Kecamatan Kaledupa, Kabupaten Wakatobi seluas .........M
x.......M (.....)
Dengan batas- batas sebagai berikut :
Sebelah Utara dengan :
Sebelah Timur dengan :
Sebelah Selatan dengan :
Sebelah Barat dengan :
Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA atau pihak yang mengalihkan penguasaan atas
sebidang tanah atas:
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA atau pihak yang menerima penyerahan
penguasaan atas sebidang tanah. Dengan ini menyatakan dan disertai saksi-saksi yang
namanya tersebut dibawah ini:
1. ............................................ ( )
2. ............................................ ( )
3. ............................................ ( )
4. ............................................ ( )
Hal-hal sebagai berikut:
a. PIHAK PERTAMA dengan ini dengan ini mengalihkan segala hak dan kepentingan
atas sebidang tanah tersebut beserta benda-benda yang ada diatasnya kepada
PIHAK KEDUA dengan cara (Tanpa Ganti Rugi) kepada PIHAK PERTAMA.
b. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA BAIK sekarang maupun
dikemudian hari bahwa PIHAK KEDUA tidak akan mendapat tuntutan atau gugatan
apapun dari siapapun mengenai bidang tanah tersebut.
c. Segala tuntutan atau resiko gugatan dari Pihak lain adalah sepenuhnya menjadi
tanggung jawab PIHAK PERTAMA.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani diatas Kertas bermaterai
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambeua,
2020

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai
6.000

............................. .............................

Mengetahui
LURAH AMBEUA,
 MUSAIR, S.Sos
NIP. 197201142012121002