SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN LAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………………………………
TTL : …………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama tercantum diatas telah sepakat
membebaskan lahan beserta tanaman yang berada diatasnya seluas …………… m2 untuk
keperluan pembukaan jalan menuju tempat pembuangan sampah akhir yang berlokasi di
Dusun Mokoraa Desa Balasuna Selatan Kecamatan Kaledupa Kabupaten Wakatobi
Provinsi Sulawesi Tenggara. Adapun batas-batasnya antara lain:
 Sebelah Utara berbatasan dengan …………………………………………… ( …………………………. )
 Sebelah Barat berbatasan dengan …………………………………………… ( …………………………. )
 Sebelah Timur berbatasan dengan …………………………………………… ( …………………………. )
 Sebelah Selatan berbatasan dengan …………………………………………… ( …………………………. )

Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun serta
berjanji untuk tidak menuntut ganti rugi atas tanah beserta tanaman yang berada diatasnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kaledupa, 23 Februari 2021

Yang Membuat Peryataan,

(………………………………………….)

MENGETAHUI:

Camat Kaledupa, Pj. Kepala Desa Balasuna Selatan,

RUSLIM, S.Si., M.Si CONDO, S.Sos

NIP. 197906202006041011 NIP. 196905122005021002