SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN LAHAN

Pada, Hari ini Tanggal_____,_______2019 saya, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Nik :

TTL :

Alamat :

Dengan ini menayatakan bahwa :

1. Bahwa, dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa benar saya
membebaskan lahan Seluas 6 M (Enam Meter) untuk Pembukaan/Pelebaran Perluasan diatas
tanah milik saya,dengan sertifikat SHM No._____ SPPT__________Luas____________
beralamat di Jalan Semat No.___Canggu. Kecamatan Tibubeneng.

2. Bahwa, dengan pembebasan sebagaian lahan Saya akan menerima Ganti rugi dari Pihak
Pengguna Lahan tersebut sebesar Rp.____________ (___) sebagai ganti rugi atas lahan yang
telah di gunakan.

3. Bahwa saya akan memberikan sebagian lahan saya untuk digunakan sebagai akses jalan bersama.

4. Bahwa, Dengan pembebasan penggunaan lahan ini maka, saya menjamin pada saat ini dan
kedepannya tidak akan ada permasalahan dari pihak manapun atas pembebasan sebagian lahan
yang saya miliki.

5. Bahwa, saya beserta pemilik lahan sepakat untuk tidak membangun ataupun menanam benda apa
pun di sebagaian lahan yang telah dibebaskan tersebut.

6. Bahwa, segala biaya kebersihan dan perubahan dari lahan tersebut adalah tanggung jawab dari
pengguna lahan.

7. Bahwa, surat pernyataan ini sebagai bukti yang sah , saya membebaskan lahan tersebut diatas
kepada pihak Taman Tamora.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat,sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan dimana mestinya.

Yang Menyatakan , Mengetahui,

__________________ _______________