PAMSIMAS - 2020

PERNYATAAN HIBAH TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :
Nama : .................................................
No. KTP : .................................................
Pekerjaan : .................................................
Alamat : .................................................

Selaku pemilik aset yang dimaksud berdasarkan surat bukti kepemilikan yang sah, No. : ....................
tanggal .................................. dari Notaris/PPAT/Instansi lain yang sah .................... dengan ini
menyatakan bersedia memberikan kontribusi dalam bentuk Hibah / Ijin Pakai / Ijin Dilewati (pilih yang
sesuai) berupa :
Satuan Jumlah/Luas/Volume Alamat Aset Syarat/ yang Disepakati
Bentuk Kontribusi
Aset Aset yang diKontribusikan dengan Pemilik
Tanah/Tanah M2
Tanaman Produktif Batang
Aset lainnya (sebutkan)

Untuk dimanfaatkan bagi kepentingan umum sesuai dengan rencana kegiatan:

Nama kegiatan : pembangunan ....................................................................;
dalam rangka pelaksanaan kegiatan penyediaan sarana air minum dan sanitasi
umum program Pamsimas III di desa/kelurahan ..............................
Lokasi kegiatan : ……………………………..............................................................................................
Jangka waktu : selama sarana air minum Program Pamsimas III berfungsi dan dimanfaatkan oleh
masyarakat Desa ................................... oleh KKM ............................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………….. , ………………………. 20 .....

Yang Menyatakan
Pemilik Aset

Meterai Rp.6.000

(........................................................)

Mengetahui :
Nama Jabatan Tandatangan

Kades/Lurah
BPD/Mewakili
Ketua RT/Mewakili
Ketua RW/Mewakili
KKM/Mewakili
Informasi lainnya (jika ada): ………………….……. (misal: insentif bagi pemilik tanah yang terkait dengan hibah/ijin pakai/ijin dilewati)

PT.6-02 Surat Hibah Tanah PT.6-02

 PAMSIMAS - 2020

PETA LOKASI TANAH HIBAH

↑U

Peta harus memuat :

1. Batas dan status kepemilikan kanan, kiri, depan dan belakang tanah warga
2. Bagian atau seluruh tanah milik warga disertai ukuran luas
3. Jalan sekitar tanah untuk identifikasi lokasi
4. Batas bagian tanah yang akan dihibahkan
5. Orientasi lokasi (arah mata angin)

PT.6-02 Surat Hibah Tanah PT.6-02