Pamsimas III 2020

SURAT PERNYATAAN KONTRIBUSI

MASYARAKAT UNTUK
PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS III TAHUN 2020

Desa : Karangtalun Kab./Kota : Magelang

Kecamatan : Ngluwar Provinsi : Jawa Tengah

Berdasarkan hasil musyawarah masyarakat warga Desa Karangtalun, Kecamatan

Ngluwar, Kabupaten Magelang, Propinsi Jawa Tengah.

Yang dilaksanakan pada hari …………….., tanggal ……………………….,

bulan…………….., tahun Dua Ribu Dua Puluh, di Balai Desa ………………. telah
disepakati kesanggupan kontribusi / swadaya masyarakat desa Sigedang untuk menunjang
pelaksanaan program Pamsimas III tahun 2020/2021 senilai minimal Rp....................................
(..............................................................................................................) atau 20% dari total nilai
RKM program Pamsimas, dengan rincian sebagai berikut :

a) Uang tunai (in-cash) sebesar : Rp. 14.000.000

b) Tenaga kerja/material/peralatan sebesar : Rp.

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan Kontribusi Masyarakat ini dibuat untuk

digunakan dengan semestinya.

.Magelang, ……………………..... 2020

Atas nama Masyarakat :

PT-2.3-02 Surat Pernyataan Kontribusi

Masyarakat PT-2.3-02 1
 Pamsimas III 2020
Koordinator KKM Ketua Satuan Pelaksana Pamsimas

( Dedy Indra Kusuma ) (Heli Pardjita )

Mengetahui

Koordinator Kabupaten/DC Tim Fasilitator Masyarakat

(…………………………………..) (…………………………)

PT-2.3-02 Surat Pernyataan Kontribusi

Masyarakat PT-2.3-02 2
 DAFTAR KONTRIBUSI UANG TUNAI (INCASH) PAMSIMAS II
DESA : ................................. KEC : .............................. KAB. MAGELANG

Jenis Besarnya Tanda

No Nama Alamat kelami kontribusi tangan/cap
n (Rp) jempol
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Mengetahui,
Fasilitator Masyarakat Satlak Pamsimas

(ANDRE N) ( Heli Pardjita )