KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN REMBANG
Alamat : Jl. Pemuda KM 2 Rembang 59218

Telepon (0295) 691741 kpuk.rembang@gmail.com Fax. (0295) 693145

Rembang, 10 Januari 2020

Nomor : 01 /KEU.03.2-SPD/3317/Sek-Kab/ I/2020
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pencairan Dana

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom)
KPU Kabupaten Rembang

Berdasarkan Keputusan Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor :

202/KU.05-Kpt/02/KPU/XI/2017 Tentang Perubahan atas Keputusan Komisi Pemilihan Umum
Republik Indonesia Nomor : 88/Kpts/KPU/TAHUN 2016 Tentang Pedoman Teknis Tata Cara
Pengelolaan Penyaluran dan Pertanggungjawaban Penggunaan Anggaran Dana Hibah Untuk
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan atau Wali Kota dan Wakil Walikota , dengan hormat
bersama ini kami sampaikan untuk Permohonan Pencairan Dana untuk kegiatan Penyelenggaraan
Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Rembang Tahun 2020 sebesar :

Rp40,315,000.00 (Empat Puluh Juta Tiga Ratus Lima Belas Ribu Rupiah)

Sehubungan dengan kegiatan Penyelengaraan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Rembang Tahun
2020, maka kami mohon agar dana tersebut dapat ditransfer ke Rekening

Bank : Bank Jateng Cabang Rembang

Nama Rekening : RPL 097 PDH KPU RBG 21S89XHA
Nomor Rekening : 1029010303

Demikian untuk mejadikan periksa dan atas kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Mengetahui, Rembang, 14 Januari 2020
Sekretaris Bendahara Pengeluaran Pembantu

M. H. SATRIYO WIBISONO, S.H. Moch. Bagus Muslim

NIP. 19690529 199603 1 003 NIP.19820214 200811 1 001
 KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN REMBANG
Alamat : Jl. Pemuda KM 2 Rembang 59218

Telepon (0295) 691741 kpuk.rembang@gmail.com Fax. (0295) 693145

SURAT PERINTAH TRANSFER (SPT)

Nomor: 01 /KEU.03.2-SPT/3317/Sek-Kab/ I/2020

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : DARMASTUTI
19870601 KUSUMA HAPSARI S.H.
NIP : 200912 2
Jabatan : 003
Kasubag Hukum

Selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan kepada Bendahara Pengeluaran agar

melakukan transfer :
Sejumlah : Rp40,315,000

Terbilang : (Empat Puluh Juta Tiga Ratus Lima Belas Ribu Rupiah)
Bank : Bank Jateng
Nomor Rekening : 1029010303
Nama Rekening : RPL 097 PD
Untuk Pembayaran : Penyelenggaraan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Rembang
Tahun 2020

Atas Dasar:
1. Kuitansi/ Nota Pembelian : -
2. Nota Barang/ Bukti Lain Barang/Jasa : -
3. Surat Permintaan : 01 /KEU.03.2-SPD/3317/Sek-Kab/I/2020

Mengetahui, Rembang, 10 Januari 2020

Sekretaris Pejabat Pembuat Komitmen

M. H. SATRIYO WIBISONO, S.H. DARMASTUTI KUSUMA H., S.H.

NIP. 19690529 199603 1 003 NIP. 19870601 200912 2 003
 REKAPITULASI LAPORAN REALISASI PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNA
BULAN : BADAN PENYELENGGARA AD HOC PADA PENYELENGGARAA
TAHUN : KABUPATEN/KOTA............................... TAHUN 20...... SE-PPK KE

Realisasi Bulan (Rp)

NO NAMA SATKER/PPK/PPS PAGU (Rp)
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
PPK....................
1 PPS Kel/Desa.............
2 PPS Kel/Desa.............
3 PPS Kel/Desa.............
4 PPS Kel/Desa.............
5 PPS Kel/Desa.............
6 PPS Kel/Desa.............
7 PPS Kel/Desa.............
8 PPS Kel/Desa.............
9 PPS Kel/Desa.............
10 PPS Kel/Desa.............
11 PPS Kel/Desa.............
dst... dst...

JUMLAH

MENGETAHUI/MENYETUJUI :
SEKRETARIS PPK

ttd & cap

..............................
NIP. ..............................
 ENGGUNAAN ANGGARAN PEMILU 2019
ENGGARAAN PEMILU 2019
SE-PPK KECAMATAN...............

Des Jumlah Presentase (%) Sisa Anggaran

15 16 = 4s/d 15 17 18 = 3-16

......................................................
STAF SEKRETARIAT URUSAN KEUANGAN
PPK.............................

......................................
NIP. .......................................
 REKAPITULASI LAPORAN REALISASI PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUN
BULAN : BADAN PENYELENGGARA AD HOC PADA PENYELENGGARA
TAHUN : KABUPATEN/KOTA............................... TAHUN 20...... SE-PPK K

Realisasi Bulan (Rp)

NO NAMA SATKER/PPK/PPS PAGU (Rp)
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
KPU Kabupaten Rembang
1 PPK....................
2 PPK....................
3 PPK....................
4 PPK....................
5 PPK....................
6 PPK....................
7 PPK....................
8 PPK....................
9 PPK....................
10 PPK....................
11 PPK....................
dst... dst...

JUMLAH

MENGETAHUI/MENYETUJUI : ..........
KUASA PENGGUNA ANGGARAN BENDA
KPU KABUPATEN REMBANG
ttd & cap

..............................
NIP. ..............................
 ENGGUNAAN ANGGARAN PEMILU 2019
ENGGARAAN PEMILU 2019
SE-PPK KECAMATAN...............

Des Jumlah Presentase (%) Sisa Anggaran

15 16 = 4s/d 15 17 18 = 3-16

......................................................
BENDAHARA PENGELUARAN/BPP
KPU KABUPATEN REMBANG

......................................
NIP. .......................................
 SURAT PERMOHONAN PENGAJUAN KEBUTUHAN DANA
PPK :

Nomor : Tanggal :

Kepada
Yth. Ketua KPU Kabupaten Rembang
Cq. Sekretaris KPU Kabupaten Rembang

Dengan ini kami sampaikan permohonan pengajuan kebutuhan dana yang diperlukan oleh
PPK…………………..yang akan digunakan untuk kegiatan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati
Rembang Tahun 2020 dengan rincian sbb :
1 Kebutuhan Dana PPK : …………………………

2 Kebutuhan Dana PPS : ……………………….

3 Kebutuhan Dana PPDP : ……………………….

4 Kebutuhan Dana KPPS : ……………………….

TOTAL KEBUTUHAN DANA ……………………….

Rincian Kebutuhan dana (terlampir) (RAB)

Mengetahui, Rembang, 10 Januari 2020

Ketua PPK Sekretaris PPK Kecamatan ……………

(……………..) (………………………...)
NIP

Telah direrivikasi tanggal……………………….

Pejabat Pembuat Komitmen
KPU Kabupaten Rembang
(……………..)
 MODEL KEU.KPD.01
PPK KECAMATAN SEDAN
Jl. RAYA KARAS SEDAN KM 02
KWITANSI PERJALANAN DINAS
Nomor : 0008/PPK /II/2023

Sudah Terima Dari : Staf Sekretraiat PPK Kecamatan Sedan

Uang Sebesar : Rp. 50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah )
Guna pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke PPS Lemahputih
Dalam Rangka Monitoring Peklantikan
Pantarlih

Seuai dengan Surat Tugas Sekretaris PPK Kec Sedan

Nomor 0008/PPK /II/2023 Tanggal 12 peb 2023
NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH
1 Uang Harian (uang makan, uang saki, transport lokal Rp.
Selama 1 hari x 50,000 50,000

Jumlah Rp. 50,000

Sedan 12 Pebru2023
Yang Membayar, Yang Melakukan Perjalanan
Staff Sekretariat Urusan Keuangan
PPK Sedan

ISHARUL MASLAKHAH,S.Ag.MM TASRIF

NIP.19761010 200701 2 014

Berangkat dari : PPK Sedan Tiba di : PPS Lemahputih

Pada Tanggal : 12 Pebruari 2023 Pada Tanggal : 12 Pebruari 2023

Sekretaris PPK …………………………….

………………………………………. ……………………………………….
Berangkat dari : Tiba di :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Pada Tanggal : Perjalanan telah diperiksa dan disetujui
……………………………. Sekretaris PPK
Tempat yang dituju Tempat kedudukan
………………………………………. ……………………………………….
 MODEL KEU.KPD.02
PPS………………………………..
Jl. ………………………………….
KWITANSI PERJALANAN DINAS
Nomor :

Sudah Terima Dari : ……………………………………………………………………….

Uang Sebesar : ………………………………………………………………………
Guna pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke

Seuai dengan Surat Tugas Sekretaris PPS……………………….

Nomor ………… Tanggal …………….
NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH
1 Uang Harian (uang makan, uang saki, transport lokal Rp.
Selama ……….. hari x Rp……………..

Jumlah Rp.

Rembang, ………. 2023

Yang Membayar, Yang Melakukan Perjalanan
Staff Sekretariat Urusan Keuangan
PPS …………

……………………………………. …………………………………….
NIP. ………………………………

Berangkat dari : Tiba di :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Pada Tanggal :
Sekretaris PPS …………………………….
Tempat kedudukan Tempat yang dituju

………………………………………. ……………………………………….
Berangkat dari : Tiba di :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Pada Tanggal : Perjalanan telah diperiksa dan disetujui
……………………………. Sekretaris PPS
 Tempat yang dituju Tempat kedudukan

………………………………………. ……………………………………….
 MODEL KEU.KPD.03
KPPS………………………………..
Jl. ………………………………….
KWITANSI PERJALANAN DINAS
Nomor :

Sudah Terima Dari : ……………………………………………………………………….

Uang Sebesar : ………………………………………………………………………
Guna pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke

Seuai dengan Surat Tugas Ketua KPPS……………………….

Nomor ………… Tanggal …………….
NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH
1 Uang Harian (uang makan, uang saki, transport lokal Rp.
Selama ……….. hari x Rp……………..

Jumlah Rp.

Rembang, ………. 2023

Yang Membayar, Yang Melakukan Perjalanan
Staff Sekretariat Urusan Keuangan
PPS …………

……………………………………. …………………………………….
NIP. ………………………………

Berangkat dari : Tiba di :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Pada Tanggal :
Ketua KPPS …………………………….
Tempat kedudukan Tempat yang dituju

………………………………………. ……………………………………….
Berangkat dari : Tiba di :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Pada Tanggal : Perjalanan telah diperiksa dan disetujui
……………………………. Ketua KPPS
 Tempat yang dituju Tempat kedudukan

………………………………………. ……………………………………….
 MODEL.KEU BKPT.01

PPS DESA SEDAN

Ds. Sedan Kec. Sedan Kab. Rembang Prov. Jawa Tengah, Kode Pos. 59264

BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor: 003/PPS.SDN/V/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. ARIFUDDIN
Jabatan : Ketua PPS Desa Sedan
Menyatakan bahwa sesuai surat tugas Sekretarias PPK Nomor : 0003/PPS/V/2023
Tanggal 25 Mei 2023

Nama : M. IMAMUDDIN
Jabatan : Sekretaris PPS Desa Sedan

Melaksanakan tugas /pekerjaan dalam rangka Rapat Koordinasi DPSHP Akhir PPK Sedan
di Balai Desa Sidorejo

Pada tanggal : 25-May-23

Tujuan tempat : Balai Desa Sidorejo

Lembar Konfirmasi

Yang Berangkat, Yang Menerima /Tujuan

M. ARIFUDDIN Mengetahui, ……………………………………….

Sekretaris PPS Desa Sedan

M. IMAMUDDIN
 MODEL.KEU BKPT.01

PPS DESA SEDAN

Ds. Sedan Kec. Sedan Kab. Rembang Prov. Jawa Tengah, Kode Pos. 59264

BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor: 003/PPS.SDN/V/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. FUAD SHULKHAN TSANIA
Jabatan : Anggota PPS Desa Sedan
Menyatakan bahwa sesuai surat tugas Sekretarias PPK Nomor : 0003/PPS/V/2023
Tanggal 25 Mei 2023

Nama : M. IMAMUDDIN
Jabatan : Sekretaris PPS Desa Sedan

Melaksanakan tugas /pekerjaan dalam rangka Rapat Koordinasi DPSHP Akhir PPK Sedan
di Balai Desa Sidorejo

Pada tanggal : 25-May-23

Tujuan tempat : Balai Desa Sidorejo

Lembar Konfirmasi

Yang Berangkat, Yang Menerima /Tujuan

M. FUAD SHULKHAN TSANIA Mengetahui, ……………………………………….

Sekretaris PPS Desa Sedan

M. IMAMUDDIN