PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN LENTENG
KANTOR DESA MONCEK TIMUR
Desa Moncek Timur Phone: 081515569149
MONCEK Kode
TIMURPos : 69461

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN BARANG

Pada hari ini ________ Tanggal ____ Bulan ______ Tahun 2017 kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : MUNINGRAT KAMAL

Jabatan : Ketua Tim Pengadaan Barang dan Jasa
2. Nama : FERLI
Jabatan : Sekretariat Tim Pengadaan Barang dan Jasa
3. Nama : HOPZAN
Jabatan : Anggota Tim Pengadaan Barang dan Jasa

Telah memeriksa dan menerima barang yang diserahkan Oleh : ______________

dengan hasil sebagai berikut :
*barang yang diserahkan oleh penyedia barang dalam hal ini dalam keadaan baik dan
sesuai dengan jumlah/jenis barang dan hasil pemeriksaan sebagaimana terlampir.

Hasil pemeriksaan dinyatakan :

1. Baik, kami beri tanda yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang / jasa kepada
TPK.
2. Kurang / lebih baik, kami beri tanda X

Demikian berita acara Pemeriksaan barang / jasa ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tim Pengadaan Barang dan Jasa

1. MUNINGRAT .............................
Pemilik Toko / Suplier
Ketua TPK

2. FERLI .............................
Sekretaris TPK

_____________________ 3. HOPZAN ..........................

_ ...
Anggota
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / PEKERJAAN
Harga
NO Jenis Barang/jasa Spesifikasi Vol. Total harga Ket
Satuan

Terbilang :
“ ___________________________________________”

Kolom Keterangan diisi Baik / kurang / tidak baik

Moncek Timur, .................................

4. MUNINGRAT .............................
Pemilik Toko / Suplier
Ketua TPK

5. FERLI .............................
Sekretaris TPK

____________________ 6. HOPZAN ..........................

_ ...
Anggota
 KWITANSI

NO .

Sudah Terima Dari : BUPATI SUMENEP cq. Kepala DPPKA Kabupaten Sumenep selaku
PPKD

Jumlah Uanga : Seratus Lima Puluh Delapan Juta Empat Ratus Enam Belas Ribu
Seratus Dua Puluh Rupiah

Buat Pembayaran : Dana Bantuan Keuangan Alokasi Dana Desa (ADD) Tahap II Tahun
2017 untuk desa BILLAPORA REBBA Kecamatan Lenteng.

Terbilang : RP. 158.416.120,-

Sumenep, ..........................................

Mengetahui, Setuju Dibayar Yang Menerima

CAMAT LENTENG Bendahara Pengeluaran Kepala Desa BILLAPORA REBBA

JOKO SATRIO, S.IP., M.Si MISTARI SUNAIRAH

Pembina TK. I NIP. 19760725 200701 1 007
NIP. 19760704 199412 1 001
 Kwitansi Nomor.
Sudah terima dari : BUPATI SUMENEP cq Kepala DPPKA Kabupaten Sumenep
selaku PPKD
Jumlah Uang : (ditulis dengan huruf)
Buat Pembayaran : ......................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

Terbilang Rp.

Sumenep, .............2017.
Mengetahui, Setuju dibayar, Yang menerima
Camat ............. Bendahara Pengeluaran Kepala Desa .......
PPKD
Materai 6000

nama jelas nama jelas nama jelas

Keterangan :
- Dibuat rangkap 4 (empat) lembar ke satu bermaterai Rp.6.000,-

Format Kwitansi Lainnya :

CONTOH KWITANSI YANG DIBUAT OLEH BENDAHARA DESA

Kwitansi Nomor.
Sudah terima dari : Bendahara desa .............. ( Selaku Bendahara TPK Desa)
Jumlah Uang : (ditulis dengan huruf)
Buat Pembayaran : .......................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Terbilang Rp.
Yang menerima
 nama jelas
Mengetahui, Disetujui Disetujui Lunas Dibayar, ...2017
Kepala Desa ...... Ketua TPK Ketua Tim Pengelola Bendahara Desa..
Bidang ... Kegiatan

nama jelas nama jelas nama jelas nama jelas

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN LENTENG
KANTOR DESA MONCEK TIMUR
Desa Moncek Timur Phone: 081515569149
MONCEK TIMUR
Kode Pos : 69461

CONTOH TANDA TERIMA

NOMOR BKU : ................

TANDA TERIMA HONORARIUM

PELAKSANA TEKNIS PENGELOLAAN KEUANGAN DESA

BAGIAN BULAN : ................................. S/D .................................

JUMLAH JUMLAH YANG
KEDUDUKAN JUMLAH JUMLAH TANDA
NO NAMA HONOR PPh (Rp) DITERIMA
DALAM PTPKD BULAN (Rp) TANGAN
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 (4X5) 7 8 (6-7) 9

JUMLAH

Sumenep, .........................
Mengetahui; Lunas dibayar
KEPALA DESA, BENDAHARA DESA,

nama jelas nama jelas

CONTOH TANDA TERIMA
NOMOR BKU : ................

TANDA TERIMA HONORARIUM

TIM PELAKSANA KEGIATAN

BAGIAN BULAN : ................................. S/D .................................

JUMLAH JUMLAH YANG
KEDUDUKAN JUMLAH JUMLAH TANDA
NO NAMA HONOR PPh (Rp) DITERIMA
DALAM TPK BULAN (Rp) TANGAN
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 (4X5) 7 8 (6-7) 9

JUMLAH

Sumenep, .........................
Mengetahui; Disetujui Disetujui Lunas dibayar
KEPALA DESA, Ketua TPK Bidang . . ....... Ketua Tim Pengelola Kegiatan BENDAHARA DESA,

nama jelas nama jelas nama jelas nama jelas

CONTOH TANDA TERIMA
NOMOR BKU : ................
TANDA TERIMA PENGHASILAN TETAP
KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA

BAGIAN BULAN : ................................. S/D .................................

JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH YANG TANDA
NO NAMA JABATAN PPh (Rp)
BULAN HONOR (Rp) (Rp) DITERIMA (Rp) TANGAN
1 2 3 4 5 6 (4X5) 7 8 (6-7) 9

JUMLAH
Sumenep, .........................
Mengetahui; Lunas dibayar
KEPALA DESA, BENDAHARA DESA,

nama jelas nama jelas