PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

KECAMATAN MENJALIN
DESA MENJALIN
TIM PELAKSANA KEGIATAN
Alamat : Jln. Raya Menjalin Desa Menjalin Kecamatan Menjalin Kabupaten
Landak Kode Pos 78362

SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)

Nomor : ............................
Paket Pekerjaan : Pengadaan Barang
Tanggal : ..................

Yang bertanda tanggan di bawah ini :

Nama : ...................
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan pada Desa Menjalin
Alamat : Jln. Raya Menjalin

Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Penggadaan Material Nomor :.......

Tanggal .................,bersama ini memerintahkan :
Nama Perusahan : ..........................
Alamat : ...........................

Yang dalam hal ini di wakili oleh : .......... untuk segera memulai pelaksanaan
Pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan sebagai berikut :
1. Macam Pekerjaan : .................................
2. Tanggal mulai kerja : ..................................
3. Syarat-syarat Pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK
4. Waktu penyelesaian : ......(.............) hari kalender dan pekerjaan
harus sudah selesai pada tanggal .................
5. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan pelaksanan/
Penyelasaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan
Denda Keterlambatan sebe.sar 1/1000 (satu per
seribu) Dari nilai SPK atau bagiantertentu dari nilai
SPK sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan
Ketentuan SPK.

Menerima dan menyetujui :

(nama perusahan) Ketua Tim Pelaksana Kegiatan

......................... .....................................
 SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN ( SPP)
DESA MENJALIN KECAMATAN MENJALIN
TAHUN ANGGARAN 2016

1. Bidang : Pembangunan Desa

2. Kegiatan : Pembangunan Jalan Rabat Beton
3. Waktu Pelaksanaan : ........ (...........) hari Kerja

Rincian Pendanaan.

NO URAIAN Pagu Pencairan Permintaan Jumlah Sisa Dana

Anggaran s.d yang sekarang sampai
lalu saat ini
(RP) (RP) (RP) (RP) (RP)

JUMLAH

....... ,................................2016
Telah dilaksanakan verifikasi Tim Pelaksana Kegiatan
Sekretaris Desa MENJALIN

FITRIONO RIONARDUS,SKM YULIANUS RUDI

Setuju untuk dibayarkan Telah dibayar lunas

Kepala Desa MENJALIN Bendahara

SERVASIUS, S.IP DAMIANUS, M

 PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
KECAMATAN MENJALIN
DESA MENJALIN
Alamat : Jln. Raya Menjalin Desa Menjalin Kecamatan Menjalin Kabupaten
Landak Kode Pos 78362

SURAT PESANAN (SP)

Nomor :..........................
Paket Pekerjaan : Pengadaan Material

Yang bertanda tanggan di bawah ini :

Nama : ...................
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan pada Desa Menjalin
Alamat : Jln. Raya Menjalin

Bersama ini memerintahkan :

Nama Perusahan : ..................
Alamat : ..................

Yang dalam ini diwakili oleh .......................... untuk mengirimkan barang dengan
Memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang :

No Jenis Barang Satuan Kuantitas Harga satuan Total harga

ukuran (Rp) (Rp)

Terbilang : Jumlah
harga

2. Tanggal barang diterima : Paling lambat ..................................;

3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan uraian spesifikasi yang tertuang
Dalam kolom jenis barang di atas;
4. Waktu penyelesaian : selama ........(..........) hari kalender dan pekerjaan Sudah
selesai pada tanggal ..........................;
5. Alamat pengiriman barang : Kantor Desa ..........,Jalan..........,.Desa........
Kecamatan................,.Kabupaten Landak.
6. Denda Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa
akan dikenakan Denda keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai
Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak Sebelum PPN sesuai dengan
persyaratan dan ketentuan Kontrak.

Menerima dan menyetujui :

(nama perusahan) Ketua Tim Pelaksanan Kegiatan

............................. ........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
KECAMATAN MENJALIN
DESA MENJALIN
Alamat : Jln. Raya Menjalin Desa Menjalin Kecamatan Menjalin Kabupaten
Landak Kode Pos 78362

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / PEKERJAAN

NOMOR : ..........................................

Pada hari ini . tanggal .. bulan Tahun 2016

yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a : Jabatan : K e t u a.
2. N a m a : Jabatan : Sekretaris.
3. N a m a : Jabatan : Anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa Nomor : . tanggal
. Selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan dan telah memeriksa Barang /
Pekerjaan dengan teliti sebagai daftar terlampir yang telah diserahkan oleh :
.

Dengan kesimpulan bahwa pengadaan barang/pekerjaan sebagai berikut :

a. Baik
b. Kurang / Tidak baik.
Barang yang kondisi baik yang kami beri tanda V yang selanjutnya akan diserahkan
oleh rekanan kepada Tim Pengelola Kegiatan sedangkan yang tidak baik telah kami
beri tanda X.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 ( tiga ) rangkap untuk dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Rekanan, PANITIA PENERIMA HASIL

. PEKERJAAN
1. N a m a : 1.
Jabatan : Ketua
2. N a m a : 2.
jabatan : Sekretaris
3. N a m a : 3..
..
..
Jabatan : Anggota
 DAFTAR NAMA BARANG / PEKERJAAN YANG DIPERIKSA

No N ama Pekerjaan Volume Tanda Keterangan

barang
I. V Baik dan Lengkap

Menjalin, ..................... 2016

Rekanan, PANITIA PENERIMA HASIL
. PEKERJAAN
1. N a m a : 1.
Jabatan : Ketua
2. N a m a : 2.
jabatan : Sekretaris
3. N a m a : .. 3..
..
Jabatan : Anggota

(KOP SURAT REKANAN)

 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/PEKERJAAN
Nomor. ........................................
Pada hari ini .. tanggal Bulan . Tahun
. , kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a :
Jabatan :
Alamat :
dalam hal ini bertindak atas nama yang selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.
2. N a m a :
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Alamat :
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan barang/pekerjaan
kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima barang/pekerjaan dari
PIHAK KESATU berupa :

No Nama Pekerjaan Banyaknya

Demikian berita acara serah terima barang/pekerjaan ini dibuat dengan sebenar-
benarnya untuk digunakan seperlunya oleh pihak yang berkepentingan.
.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
TIM PENGELOLA KEGIATAN
KETUA,

. .
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/PEKERJAAN
Nomor. ........................................

Pada hari ini .. tanggal Bulan . Tahun

. , sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Desa Nomor :
Tahun , tentang Pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan Desa
. Kecamatan Tahun Anggaran 2014, dengan ini kami Tim
Pelaksana Kegiatan menyatakan telah menyerahkan barang/pekerjaan
Kepada Kepala Desa melalui Tim Penerima Hasil Pekerjaan dan Tim Penerima
Hasil Pekerjaan telah menerima barang/pekerjaan .. berupa :

No Nama Pekerjaan Volume Tanda Keterangan

barang

I.
V Baik dan Lengkap

Demikian berita acara serah terima barang/pekerjaan ini dibuat dengan

sebenar-benarnya untuk digunakan seperlunya oleh pihak yang
berkepentingan.

, .

YANG YANG MENERIMA

MENYERAHKAN PANITIA PENERIMA HASIL
TIM PENGELOLA PEKERJAAN
KEGIATAN 1. N a m a : 1.
KETUA, Jabatan : Ketua
2. N a m a : 2.
jabatan : Sekretaris
3. N a m a : 3.
Jabatan : Anggota .
..
MENGETAHUI
KEPALA DESA MENJALIN

SERVASIUS, S.IP