Form PBJD XI

KOP PENYEDIA BARANG/JASA

DESA NENGGALO KECAMATAN TERAMANAG JAYA KAB. MUKOMUKO
Alamat ; Jalan Poros Desa Nenggalo Kecamatan Teramang Jaya Kode Pos 38366

Nenggalo, Agustus 2020

Nomor : Kepada
Sifat : Penting Yth, Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Lampiran : 1 (satu) lembar. (TPK)
Perihal : Penyerahan Hasil Pekerjaan Desa Nenggalo
Pengadaan Barang / Jasa. di –
Tempat

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Nomor :

/SPK/2.3/ / 2020 …………………………. tanggal …………………..
….., maka perlu kami sampaikan bahwa Pekerjaan Pembangunan
COR Bahu Jalan 760 meter x 2 meter Dusun I Desa Nenggalo
telah selesai, maka dengan ini kami kirimkan hasil pelaksanaan
pekerjaan dan dokumentasi untuk diteliti apakah sudah sesuai
dengan spesifikasi tehnis / gambar atau belum.
Demikian kami sampaikan untuk menjadi periksa, dan atas
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Direktur atau Pimpinan atau

Pemilik Usaha,

SUTRISNO
 Form PBJD XII
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
Nomor : /B A P H P/2.3/ / 2022.
Pekerjaan ……………………………………………………………………………………………
Pada hari ini ………………. Tanggal ………………………………….. bulan ……………..
tahun Dua ribu dua puluh ( - - 2022 ) pada pukul ……………………. WIB
bertempat di Kantor Desa Nenggalo Kecamatan Teramang Jaya,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini secara bersama-sama telah melakukan
pemeriksaan atas pekerjaan yang dikerjakan Penyedia Barang / Jasa dari ………
…………………………………………………………………………………………………….. dan
pemeriksaan hasil pekerjaan dipimpin oleh Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) dan
Anggota Desa Nenggalo dan Pendamping Desa Teknis Infrastruktur (PDTI) dengan
Pihak Penyedia Barang /Jasa, dan pada saat pemeriksaan hasil pekerjaan, Pihak
Penyedia Barang / Jasa dihadiri oleh ………………………….......
Dengan hasil sebagai berikut :
1). Bahwa Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Desa Nenggalo Kecamatan Teramang
Jaya menyatakan telah menerima hasil pekerjaan yang telah diserahkan oleh
Penyedia Barang / Jasa dari …………………………………………..........................
dan telah sesuai dengan yang disepakati.
2). Penyedia Barang / Jasa menyambut baik dan mengucapkan terima kasih atas
kepercayaan yang telah diberikan.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) masing-masing mempunyai

kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Direktur atau Pemilik atau Pimpinan Tim Pengelola Kegiatan (TPK)

Jasa Usaha/Pekerja Desa Nenggalo,
K e t u a,

SUPRIYANTO WAHYU EFENDI

Mengetahui :
Pendamping Profesional Anggota Tim Pengelola Kegiatan
(TPK),
1. Wahyu Efendi : ………………....

2. Lukman : …………………..
JASMAN,ST
3. Sahirudin : …………………..