KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT ( KKM )

“TEPIAN DANAU SIDENRENG”

KELURAHAN WETTE’E KECAMATAN PANCA LAUTANG KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
Sekretariat : Kelurahan Wette’e Kecamatan Panca Lautang Kabupaten Sidenreng Rappang

BERITA ACARA PENGADAAN

06/PAMSIMAS/TP- TEPIAN DANAU SIDENRENG /III/2021

Pada hari ini ................. Tanggal ................... Bulan .............. Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, Tim
Pengadaan Satlak PAMSIMAS III KKM TEPIAN DANAU SIDENRENG telah melaksanakan proses
Pengadaan Barang/Jasa dengan metode Pemilihan ……………………….. dengan tahapan sebagai berikut:

Dokumen Proses asli kelengkapan administrasi pengadaan selengkapnya sesuai dengan tahapan
pengadaan sebagaimana tersebut di atas terlampir (dibukukan), dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Berita Acara Pengaaan ini.

Demikian Berita Acara Pengadaan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Satlak KKM TEPIAN DANAU SIDENRENG

Tim Pengadaan,

.......................................
Ketua
 KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT ( KKM )
“TEPIAN DANAU SIDENRENG”
KELURAHAN WETTE’E KECAMATAN PANCA LAUTANG KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
Sekretariat : Kelurahan Wette’e Kecamatan Panca Lautang Kabupaten Sidenreng Rappang

BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN

07/PAMSIMAS/TP- TEPIAN DANAU SIDENRENG /III/2021

Pada hari ini ................ Tanggal ...................... Bulan......................Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
bertempat di Sekretariat KKM TEPIAN DANAU SIDENRENG telah melaksanakan rapat pembukaan dan
penawaran untuk pekerjaan Pengeboran Sumur Dalam.

Rapat dibuka Pukul ............. WITA oleh Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa, yang dihadiri oleh:

 Koordinator KKM
 Ketua KP-SPAMS
 Kader AMPL
 Tokoh Masyarakat
 Fasilitator Masyarakat
 Ketua, Sekretaris, dan anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa
 Para peserta calon Pemasok Barang/Jasa yang telah diundang dan mengambil dokumen
Pengadaan, yaitu:
a. Kontraktor : ............................................., Nilai Penawaran Rp. ...........................,-

b. Kontraktor : ............................................., Nilai Penawaran Rp. ...........................,-

c. Kontraktor : ............................................., Nilai Penawaran Rp. ...........................,-

Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut:

No. Agenda Kegiatan Hasil Kesepakatan

1. Penerimaan Penawaran Peserta yang memasukkan Penawaran sebanyak ........

Tidak ada keterlambatan atau penarikan penawaran yang telah

diterima oleh Tim Pengadaan

2. Pembukaan Penawaran Pembukaan Penawaran dilaksanakan mulai pukul .............

s/d ................. tanggal ......................

Jumlah Penawaran yang dibuka sebanyak ...............

Peserta (calon pemasok barang/jasa) yang hadir pada pembukaan

penawaran tidak keberatan dengan proses dan prosedur pengadaan
ini.

Pada akhir acara sekali lagi Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa membacakan nama dan jumlah
penawaran dari peserta (calon penyedia jasa) yang masuk dihadapan seluruh peserta yang hadir.
 KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT ( KKM )
“TEPIAN DANAU SIDENRENG”
KELURAHAN WETTE’E KECAMATAN PANCA LAUTANG KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
Sekretariat : Kelurahan Wette’e Kecamatan Panca Lautang Kabupaten Sidenreng Rappang

Rapat ditutup oleh Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa pada Pukul .............. Wita.

Demikian Berita Acara pembukaan penawaran ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), ditandatangani oleh
Tim Pengadaan Barang/Jasa dan 2 (dua) wakil dari Masyarakat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

TIM PENGADAAN BARANG/JASA

Satlak PAMSIMAS III : KKM KAMASE

No. Nama Kedudukan dalam Tim Tanda tangan

1. Ketua 1.

2. Sekretaris 2.

3. Anggota 3.

4. Anggota 4.

5. Anggota 5.

WAKIL DARI MASYARAKAT

[Koordinator KKM /Ketua KP-SPAMS/Kader AMPL/Tokoh Masyarakat]

Nama : .................................. Nama : ..................................

Jabatan : .................................. Jabatan : ..................................

Tanda tangan : .................................. Tanda tangan : ..................................

BERITA ACARA KLARIFIKASI

 KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT ( KKM )
“TEPIAN DANAU SIDENRENG”
KELURAHAN WETTE’E KECAMATAN PANCA LAUTANG KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
Sekretariat : Kelurahan Wette’e Kecamatan Panca Lautang Kabupaten Sidenreng Rappang

08/PAMSIMAS/TP- TEPIAN DANAU SIDENRENG /III/2021

Pada hari ini ............................. Tanggal ........................ Bulan ........................ Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Satu, bertempat di Sekretariat KKM TEPIAN DANAU SIDENRENG Kelurahan Wette’e
Kecamatan Panca Lautang telah melaksanakan rapat klarifikasi untuk pekerjaan Pengeboran Air Tanah
Dalam berdasarkan surat undangan dari Tim Pengadaan Barang/jasa No. ...............
Tanggal ......................

Rapat dibuka pukul .............. WITA oleh Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa, yang dihadiri oleh:
 Ketua, Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa.
 Calon Pemasok Barang/Penyedia Jasa

Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut:

No. Agenda Kegiatan Hasil Kesepakatan

1. Materi Klarifikasi Materi yang diklarifikasi meliputi:

1. Nilai Penawaran Terkoreksi.
2. Jadwal Pelaksanaan

2. Kesepakatan Klarifikasi Berdasarkan hasil klarifikasi terhadap Kontraktor ...............

[ranking ...] ini disepakati sebagai berikut:
1. Nilai Penawaran Terkoreksi sebesar Rp. .......................
2. Jadwal Pelaksanaan
Rapat ditutup oleh Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa pada pukul ................. Wita.

Demikian Berita Acara Evaluasi Penawaran dan Penetapan Pemenang ini dibuat dalam rangkap 2
(dua), ditandatangani oleh Tim Pengadaan Barang/Jasa untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
TIM PENGADAAN BARANG/JASA
Satlak PAMSIMAS III : KKM TEPIAN DANAU SIDENRENG

No. Nama Kedudukan dalam Tim Tanda tangan

1. Ketua 1.
2. Sekretaris 2.
3. Anggota 3.
4. Anggota 4.
5. Anggota 5.

CALON PENYEDIA JASA

Penyedia Jasa : ..............................

Nama : ..............................
Jabatan : ..............................
Tanda tangan : ..............................

BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

 KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT ( KKM )
“TEPIAN DANAU SIDENRENG”
KELURAHAN WETTE’E KECAMATAN PANCA LAUTANG KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
Sekretariat : Kelurahan Wette’e Kecamatan Panca Lautang Kabupaten Sidenreng Rappang

09/PAMSIMAS/TP- TEPIAN DANAU SIDENRENG /III/2021

Pada hari ini ................... Tanggal ........................ Bulan ........................ Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu, bertempat di Sekretariat KKM TEPIAN DANAU SIDENRENG Kelurahan Wette’e Kecamatan Panca
Lautang telah melaksanakan rapat klarifikasi, negosiasi biaya dan penetapan pemenang untuk
pekerjaan Pengeboran Air Tanah.

Rapat dibuka pukul .............. Wita oleh Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa, yang dihadiri oleh:

 Koordinator KKM
 Ketua KP-SPAMS
 Kader AMPL
 Tokoh Masyarakat
 Fasilitator Masyarakat
 Ketua, Sekretaris, dan anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa
 Para peserta calon Pemasok Barang/Jasa yang telah diundang

Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut:

No. Agenda Kegiatan Hasil Kesepakatan

1. Penerimaan Penawaran Penawaran dari ..............................

2. Pembukaan Penawaran Pembukaan Oenawaran dilaksanakan pukul ............. Wita

3. Klarifikasi Penawaran Hal-hal yang diklarifikasi meliputi:

1. Penilaian atas keabsahan administrasi surat penawaran dan
lampirannya
2. Penilaian kesesuaian proposalteknik yang dipersyaratkan
(meliputi: Spesifikasi, Tenaga Teknis, Peralatan, Waktu
Pelaksanaan), sebagaimana terlampir
Dari hasil kualifikasi tersebut, maka Tim Pengadaan
berkesimpulan: memenuhi/tidak memenuhi persyaratan.

4. Negosiasi Biaya Dari Hasil Negosiasi Tim Pengadaan Menyimpulkan, Disepakati

Harga Untuk Pelaksanaan Pekerjaan Pengeboran Air Tanah Dalam
Adalah Sebagai Berikut:
Harga Penawaran : Rp. ...................
Harga Setelah Negosiasi/Terkoreksi : Rp. ..............

5. Penetapan Pemenang Berdasarkan hasil klarifikasi dan negosiasi penawaran yang masuk
maka ditetapkan Pemenang Pengadaan ini adalah Toko/Pemasok/
Kontraktor ...................... dengan harga setelah negosiasi
sebesar Rp. ................... . Selanjutnya Pemenang segera
melakukan perjanjian kerja dengan pihak Satlak Pamsimas.
 KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT ( KKM )
“TEPIAN DANAU SIDENRENG”
KELURAHAN WETTE’E KECAMATAN PANCA LAUTANG KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
Sekretariat : Kelurahan Wette’e Kecamatan Panca Lautang Kabupaten Sidenreng Rappang

Pada akhir acara sekali lagi Ketua Tim Pengadan Barang/Jasa membacakan nama dan jumlah
penawaran dari peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang dihadapan seluruh Peserta yang hadir.

Rapat ditutup oleh Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa pada pukul ................. Wita.

Demikian Berita Acara Pembukuan, klarifikasi-negosiasi dan penetapan pemenang ini dibuat dalam
rangkap 3 (tiga), ditandatangani oleh Tim Pengadaan Barang/Jasa dan dari calon Pemasok/Penyedia
Jasa untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

TIM PENGADAAN BARANG/JASA

Satlak PAMSIMAS III : KKM TEPIAN DANAU SIDENRENG

No. Nama Kedudukan dalam Tim Tanda tangan

1. Ketua 1.
2. Sekretaris 2.
3. Anggota 3.
4. Anggota 4.
5. Anggota 5.

WAKIL DARI CALON PEMASOK/PENYEDIA JASA

Penyedia Jasa : ..............................

Nama : ..............................

Jabatan : ..............................

Tanda tangan : ..............................

 KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT ( KKM )
“TEPIAN DANAU SIDENRENG”
KELURAHAN WETTE’E KECAMATAN PANCA LAUTANG KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
Sekretariat : Kelurahan Wette’e Kecamatan Panca Lautang Kabupaten Sidenreng Rappang

BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN DAN PENETAPAN PEMENANG

10/PAMSIMAS/TP- TEPIAN DANAU SIDENRENG /III/2021

Pada hari ini ............................. Tanggal ........................ Bulan ........................ Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Satu bertempat di Sekretariat KKM TEPIAN DANAU SIDENRENG Kelurahan Wette’e
Kecamatan Panca Lautang telah melaksanakan rapat evaluasi penawaran dan penetapan pemenang
untuk pekerjaan Pengeboran Air Tanah Dalam.

Rapat dibuka pukul .............. WITA oleh Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa, yang dihadiri Ketua,
Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa.

Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut:

No. Agenda Kegiatan Hasil Kesepakatan

1. Penilaian/Evaluasi Penawaran Evaluasi Penawaran mencakup 3 (tiga) aspek penilaian, yaitu:

(Rangking Penawaran); (1) Evaluasi Administrasi
tanggal: ...... (2) Evaluasi Teknis
s/d .......... ........................ (3) Evaluasi Kemampuan Keuangan
2018
Berdasarkan hasil evaluasi penilaian penawaran dan koreksi
Aritmatika (Koreksi Perkalian, Pengurangan, dan Penjumlahan, jika
ada), maka diperoleh ranking calon penyedia barang/jasa sebagai
berikut:
(1) Ranking 1, .......................
Nilai Penawaran Rp. .........................
Nilai Penawaran Terkoreksi Rp. .................

(2) Ranking 2, ........................

Nilai Penawaran Rp. .........................
Nilai Penawaran Terkoreksi Rp. .................

(3) Ranking 3, .............................

Nilai Penawaran Rp. .........................
Nilai Penawaran Terkoreksi Rp. .................

Detail hasil evaluasi dan koreksi Aritmatika sebagaimana terlampir

dalam Berita Acara ini.
2. Klarifikasi Klarifikasi dilakukan untuk memastikan terhadap (1). Nilai
Penawaran Terkoreksi (2). Spesifikasi Teknis dan (3). Jadwal
Pengiriman Barang atau Jadwal Pelaksanaan.
Berita Acara Klarifikasi terlampir dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Berita Acara Evaluasi dan Penetapan Pemenang
ini.
3. Penetapan Pemenang Berdasarkan hasil evaluasi/penilaian penawaran yang masuk maka
ditetapkan Pemenang Pengadaan ini adalah
Toko/Pemasok/Kontraktor ....................................... dengan
harga penawaran terkoreksi sebesar Rp. .....................................
Selanjutnya Pemenang segera melakukan perjanjian kerja dengan
pihak Satlak Pamsimas.
 KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT ( KKM )
“TEPIAN DANAU SIDENRENG”
KELURAHAN WETTE’E KECAMATAN PANCA LAUTANG KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
Sekretariat : Kelurahan Wette’e Kecamatan Panca Lautang Kabupaten Sidenreng Rappang

Rapat ditutup oleh Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa pada pukul ................. Wita.

Demikian Berita Acara Evaluasi Penawaran dan Penetapan Pemenang ini dibuat dalam rangkap 2
(dua), ditandatangani oleh Tim Pengadaan Barang/Jasa untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

TIM PENGADAAN BARANG/JASA

Satlak PAMSIMAS III : KKM TEPIAN DANAU SIDENRENG

No. Nama Kedudukan dalam Tim Tanda tangan

1. Ketua 1.

2. Sekretaris 2.

3. Anggota 3.

4. Anggota 4.

5. Anggota 5.

LAMPIRAN 1 – CHECKLIST KELENGKAPAN ADMINISTRASI SURAT

PENAWARAN

Program : Pamsimas III, Tahun Anggaran 2021

Pekerjaan : Pengeboran Sumur Dalam
 KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT ( KKM )
“TEPIAN DANAU SIDENRENG”
KELURAHAN WETTE’E KECAMATAN PANCA LAUTANG KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
Sekretariat : Kelurahan Wette’e Kecamatan Panca Lautang Kabupaten Sidenreng Rappang

(Akte, SIUP, dan lain-

Rincian Penawaran

Dokumen Legalitas
Penandatanganan
Surat Penawaran

Surat Penawaran
Masa berlaku
penawaran

Otorisasi

(RAB)

lain)
Deskripsi /
No
Nama Penyedia Jasa

1 2 3 4 5

1.

2.

3.

4.

5.

Catatan:
 : Terlampir
- : Tidak Terlampir
 KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT ( KKM )
“TEPIAN DANAU SIDENRENG”
KELURAHAN WETTE’E KECAMATAN PANCA LAUTANG KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
Sekretariat : Kelurahan Wette’e Kecamatan Panca Lautang Kabupaten Sidenreng Rappang