BERITA ACARA

SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN (PHO)

PAKET PEKERJAAN PENATAAN DAN PERLUASAAN GEDUNG
KARGO

NOMOR : 098-PPK-PHO-GEDUNGKARGO/X/2019

Pada hari ini, Senin tanggal tujuh bulan Oktober tahun dua ribu Sembilan belas (7 -
10-2019), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : DIDIK MUSTOFA

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Pekerjaan
Penataan dan Perluasaan Gedung Kargo
Alamat : Jalan Mulawarman no. 1 Tarakan

Yang berwenang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah
Republik Indonesia, Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Pekerjaan
Penataan dan Perluasaan Gedung Kargo selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.

2. Nama : ALEX HENDRO ILERY

Jabatan : Kuasa Direktur PT. SOMBA HASBO
Alamat : GD. Perkantorab Pulo mas Satu (Gedung II Lt.4 Ruangan 12) Jl.
Jend Ahmad Yani No. 2 Jakarta

Yang berwenang bertindak untuk dan atas nama PT. SOMBA HASBO
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :
1. Kontrak Paket Pekerjaan Penataan dan Perluasaan Gedung Kargo beserta
dokumen Kontrak dan lampirannya.
2. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan Pekerjaan Paket Pekerjaan Penataan
dan Perluasaan Gedung Kargo Nomor : 02/gedungkargo/PPK.BM/Bdr-
JWT/III/2019 Tanggal 23 Maret 2019.

Menyatakan :

1. Kunjungan Pemeriksaaan Lapangan oleh tim PHO dan bersama unsut terkait
Paket Pekerjaan Pekerjaan Penataan dan Perluasaan Gedung Kargo

2. Setelah meneliti dan mempelajari Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan

Paket Pekerjaan Penataan dan Perluasaan Gedung Kargo.

3. PIHAK KEDUA dengan ini melakukan Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO)
Paket Pekerjaan Penataan dan Perluasaan Gedung Kargo kepada PIHAK
KESATU dan PIHAK KESATU dengan ini menerima pekerjaan tersebut dari
PIHAK KEDUA.

4. Hal-hal yang berkaitan dengan Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) Paket
Pekerjaan Pekerjaan Penataan dan Perluasaan Gedung Kargo tertera dalam
lampiran-lampiran dan merupakan satu kesatuan dengan Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) ini dibuat dalam
rangkap 5 (Lima) bermaterai cukup yang masing-masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

 Banda Aceh, tanggal tersebut diatas

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Barang Penyedia Jasa;
Pengembangan Infrastruktur permukiman Dinas CV. ………………..
Perumahan Rakyat Dan Kawasan Permukiman Aceh

……………………. ………………………..
Nip. ………………………… Direktur
 PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN (PPHP)
PAKET PEKERJAAN ……………………………………
BIDANG TATA BANGUNAN DINAS PERUMAHAN RAKYAT
DAN KAWASAN PERMUKIMAN ACEH

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN PEKERJAAN

PAKET PEKERJAAN ……………………………………

NOMOR : 029/BAHP/PAN-FHO/PPTK-TB/PERKIM/2019

Pada hari ini, Senin tanggal Tujuh Belas Bulan Juni tahun Dua Ribu Sembilan Belas
(17 Juni 2019), Panitia Serah Terima Pertama (PHO) Paket Pekerjaan
..................................................................................................... Bidang Tata Bangunan Dinas
Perumahan Rakyat Dan Kawasan Permukiman Aceh yang dibentuk berdasarkan
Surat Keputusan Kepala Dinas Perumahan Rakyat Dan Kawasan Permukiman Aceh
Nomor : 287/KPTS/PERKIM/2018 tanggal 01 Agustus 2018 tentang
Penunjukan/Penetapan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) untuk Bidang Tata
Bangunan Dinas Perumahan Rakyat Dan Kawasan Permukiman Aceh Tahun
Anggaran 2018, telah melakukan pemeriksaan hasil Pelaksanaan pekerjaan Paket
Pekerjaan ..................................................................................................... yang dilaksanakan
oleh Penyedia Jasa ......................

I. Dasar Rapat

 Peraturan Presiden Nomor : 54 Tahun 2010 tentang pedoman pelaksanaan

pengadaan barang/jasa Pemerintah yang mana telah mengalami beberapa kali
perubahan terakhir ditetapkan dalam Perpres No. 4 Tahun 2015.

 Keputusan Menteri Pekerjaan Umum No. 31/PRT/M/2015 tentang standart dan

pedoman pengadaan jasa konstruksi.

II. Surat Perjanjian Kerja Nomor : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, tanggal 18 juli 2018 dan kontrak
Addendum-I Nomor : …………………………. tanggal 16 November 2018.
III. Berita Acara Serah terima Pertama Pekerjaan
..................................................................................................... Nomor :
601/43/BAST/PHO/PPTK-WIL.III/TB/PERKIM/2018 tanggal 10 Desember 2018

IV. Surat Keputusan Kepala Dinas Perumahan Rakyat Dan Kawasan Permukiman
Aceh Nomor : 287/KPTS/PERKIM/2018 tanggal 01 Agustus 2018 tentang
Penunjukan/Penetapan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) untuk Bidang
Tata Bangunan Dinas Perumahan Rakyat Dan Kawasan Permukiman Aceh
Tahun Anggaran 2018 untuk paket pekerjaan
..................................................................................................... tahun anggaran 2018.

V. Permohonan Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) pekerjaan

..................................................................................................... dari ..................... Nomor :
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, tanggal 10 Juni 2019.

VI. Peserta Rapat

Sesuai dengan Daftar Hadir terlampir

VII. Hasil Rapat

1. Berdasarkan laporan pelaksanaan masa Pelaksanaan paket pekerjaan

..................................................................................................... Bidang Tata Bangunan
Dinas Perumahan Rakyat Dan Kawasan Permukiman Aceh dan hasil
pengamatan Visual saat kunjungan lapangan pertama pada tanggal 14 juni
2019 disimpulkan bahwa Penyedia Jasa ..................... telah melaksanakan
kewajibannya dalam pelaksanaan Pelaksanaan selama 180 (Seratus Delapan
Puluh) hari kalender.

2. Panitia Serah Terima Pertama (PHO) Paket pekerjaan

..................................................................................................... Bidang Tata Bangunan
merekomendasikan kepada Kuasa pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Barang Pengembangan Infrastruktur Permukiman Dinas Perumahan Rakyat
Dan Kawasan Permukiman Aceh bersama Penyedia Jasa ..................... untuk
melaksanakan Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO).

Demikian Berita Acara Ini dibuat dan ditandatangani di Banda Aceh pada tanggal
tersebut diatas.
 PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN (PPHP)
PAKET PEKERJAAN ………………………………
BIDANG TATA BANGUNAN DINAS PERUMAHAN RAKYAT
DAN KAWASAN PERMUKIMAN ACEH

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ……………………. Ketua/Anggota

2. ………………………… Sekretaris/Anggota

3. ……………………. Anggota

4. …………………… Anggota

5. …………………………… Anggota

Setuju
Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Barang
Penyedia Jasa; Pengembangan Infrastruktur permukiman Dinas
…………………… Perumahan Rakyat Dan Kawasan Permukiman Aceh

…………………….. …………………..
Direktur Nip. ………………………
 PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN (PPHP)
PAKET PEKERJAAN ……………………………….
BIDANG TATA BANGUNAN DINAS PERUMAHAN RAKYAT
DAN KAWASAN PERMUKIMAN ACEH TAHUN 2019

NOTULEN RAPAT II

Hari/Tanggal : Senin, 17 Juni 2019

Jam : 08.30 WIB S.d Selesai
Tempat : Ruang Rapat Bidang Tata Bangunan Dinas Perumahan
Rakyat dan Kawasan Permukiman Aceh
Acara : Pembahasan Hasil Kunjungan Lapangan Ke-I
.....................................................................................................

I. Peserta Rapat

Peserat Rapat adalah sesuai dengan Daftar Hadir terlampir

II. Penjelasan Jalannya Rapat

Rapat dibuka oleh Ketua Panitia, selanjutnya Ketua Panitia menjelaskan bahwa
rapat ini bertujuan untuk membahas hasil pemeriksanaan dan kunjungan
lapangan ke-I yang telah dilakukan Panitia dalam rangka Serah Terima Pertama
Pekerjaan (PHO) Paket Pekerjaan
......................................................................................................
Rapat dihadiri oleh peserta rapat seperti paa Daftar Hadir terlampir dan
diperoleh hasil sebagai berikut :

1. Sesuai dengan hasil rapat persiapan Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO)
Paket pekerjaan ..................................................................................................... tanggal 13
Juni 2019, Panitia telah melakukan kunjungan Ke-I ke lokasi pekerjaan pada
tanggal 14 juni 2019 Pada kunjungan lapangan tersebut, Panitia melakukan
pemeriksaan terhadap pelaksanaan Pelaksanaan hasil pekerjaan yang telah
dilaksanakan Penyedia Jasa selama Masa Pelaksanaan 180 (Seratus delapan
puluh) hari kalender sejak tanggal 10 Desember 2018 sampai dengan 07 Juni
 2019. Dari pemeriksanaan yang dilakukan, disimpulkan hal-hal sebagai
berikut:

 Penyedia Jasa ..................... Telah melaksanakan Pelaksanaan atas pekerjaan

paket ..................................................................................................... sesuai dengan
program Pelaksanaan yang disetujui pada paket tersebut diatas.

 Dari hasil pengamatan secara visual pada saat kunjungan lapangan yang
dilakukan oleh Panitia, tidak ditemukan kerusakan sehingga kondisi
lapangan sama seperti pada saat serah terima pertama (Foto Terlampir).

2. Dari penjelasan tersebut di atas dapat disimpulkan bahwa pekerjaan

Pelaksanaan paket pekerjaan Pelaksanaan
..................................................................................................... telah selesai dilaksanakan
oleh Penyedia Jasa ..................... sesuai dengan Dokumen Kontrak.

III. Kesimpulan
Setelah diadakan pembahasan dan diskusi mengenai hasil pemeriksanaan
pekerjaan Paket Pekerjaan .....................................................................................................
maka diambil kesimpulan sebagai berikut :

1. Penyedia Jasa telah melaksanakan kewajibannya atas Pelaksanaan pekerjaan

Paket Pekerjaan ..................................................................................................... selama
masa Pelaksanaan 180 (Seratus delapan puluh) hari kalender sejak tanggal 10
Desember 2018 sampai dengan 07 Juni 2019 sesuai dengan Dokumen
Kontrak.

2. Kondisi Lapangan paket pekerjaan

..................................................................................................... saat ini sama dengan
kondisi pada saat dilakukan serah terima pertama pekerjaan (PHO) dan dapat
dilanjutkan Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO).

Demikian Notulen Rapat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Banda Aceh, tanggal tersebut diatas

Notulis

……………………………….
Sekretaris/Anggota
 DAFTAR HADIR RAPAT
PAKET PEKERJAAN ............................
............................
BIDANG TATA BANGUNAN DINAS PERUMAHAN RAKYAT
DAN KAWASAN PERMUKIMAN ACEH TAHUN 2019

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ,,,,,,,,,,,,,,,,,, Ketua/Anggota

2. ………………. Sekretaris/Anggota

3. ……………….. Anggota

4. ……………….. Anggota

5. ……………….. Anggota

6. …………………… PPTK

Direktur
5. …………………………
.....................
 PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN (PPHP)
PAKET PEKERJAAN ............................
............................
BIDANG TATA BANGUNAN DINAS PERUMAHAN RAKYAT
DAN KAWASAN PERMUKIMAN ACEH TAHUN 2019

NOTULEN RAPAT I

Hari/Tanggal : Kamis, 13 Juni 2019

Jam : 08.30 WIB S.d Selesai
Tempat : Ruang Rapat Bidang Tata Bangunan Dinas Perumahan
Rakyat dan Kawasan Permukiman Aceh
Acara : Rencana Kunjungan Lapangan Ke-I
.....................................................................................................

I. Peserta Rapat

Peserat Rapat adalah sesuai dengan Daftar Hadir terlampir

II. Penjelasan Jalannya Rapat

Rapat dibuka oleh Ketua Panitia, selanjutnya Ketua Panitia menjelaskan bahwa
rapat ini bertujuan untuk membahas Proses Pelaksanaan Serah Terima Pertama
Pekerjaan (PHO) Paket Pekerjaan
....................................................................................................., Surat Keputusan Kepala Dinas
Perumahan Rakyat Dan Kawasan Permukiman Aceh Nomor :
287/KPTS/PERKIM/2018 tanggal 01 Agustus 2018 tentang
Penunjukan/Penetapan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) untuk Bidang
Tata Bangunan Dinas Perumahan Rakyat Dan Kawasan Permukiman Aceh Tahun
Anggaran 2018. Selanjutnya dilakukan Tanya jawab dan diskusi yang dapat
dijelaskan sebagai berikut:

 Ketua Panitia (………………………)

Proses Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) penting dilakukan untuk
mengetahui sejauh mana Penyedia Jasa telah melaksanakan pekerjaan
 pemeliharan selama Masa Pelaksanaan sesuai Surat Perjanjian dan Berita
Acara Serah Terima Pertama Pekerjan (PHO)

Selanjutnya Ketua Panitia mempersilahkan unsure-unsur terkait dalam

pelaksanaan FHO untuk memberikan penjelasan mengenai pelaksanaan
Pelaksanaan Paket Pekerjaan
......................................................................................................

 Penjelasan PPTK
Dalam masa Pelaksanaan selama 180 (Seratus delapan puluh) hari kalender,
Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Barang Bidang Tata Bangunan
telah memerintahkan kepada Penyedia Jasa ..................... untuk melaksanakan
Pelaksanaan Paket Pekerjaan
..................................................................................................... sesuai dengan Berita Acara
Serah Terima Pertama (PHO) Nomor : 601/43/BAST/PHO/PPTK-
WIL.III/TB/PERKIM/2018 tanggal 10 Desember 2018.

Berdasarkan hal tersebut di atas, Penyedia Jasa ..................... telah membuat

surat permohonan untuk FHO paket pekerjaan
......................................................................................................

Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) seharusnya dilaksanakan tanggal 07

Juni 2019, akan tetapi pada saat tersebut masi dalam hari libur/cuti bersama
Hari Raya Idul Fitri 1438 H, sehingga pelaksanaan Serah Terima Terakhir
Pekerjaan FHO harus menunggu masa aktif kerja.

 Penjelasan Direktur
Sesuai dengan Program Pelaksanaan yang telah disepakati pada saat Serah
Terima Pertama Pekerjaan (PHO), Penyedia Jasa ..................... telah
melaksanakan Pelaksanaan Paket Pekerjaan
......................................................................................................

 Tanggapan Ketua Panitia

Dari Penjelasan yang diberikasn oleh seluruh pihak yang terkait, dapat
disimpulkan bahwa penyedia jasa ..................... telah melaksanakan
kewajibannya dalam Pelaksanaan pekerjaan paket
..................................................................................................... selama masa Pelaksanaan
180 (Seratus delapan puluh) hari kalender sesuai dengan Berita Acara Serah
 Terima Pertama Pekerjaan (PHO) Nomor : 601/43/BAST/PHO/PPTK-
WIL.III/TB/PERKIM/2018 tanggal 10 Desember 2018.

Panitia akan melakukan kunjungan lapangan ke-I pada hari senin tanggal 14
Juni 2019 untuk memeriksa hasil Pelaksanaan yang telah dilakukan Penyedia

Jasa ..................... untuk selanjutnya dapat menilai apakah pekerjaan

Pelaksanaan paket ..................................................................................................... layak
untuk Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO).

Sesuai kesepakatan bersama, pada rapat ini disetujui bahwa rapat untuk
membahas hasil kunjungan ke-I akan diadakan pada hari senin tanggal 17
juni 2019 pukul 08.30 WIB s.d selesai bertempat di Ruang Rapat Bidang Tata
Bangunan Dinas Perumahan Rakyat Dan Kawasan Permukiman Aceh.

III. Kesimpulan
Dari pembahasan dan diskusi yang dilakukan, maka diambil kesimpulan sebagai
berikut :

1. Sesuai Laporan pengawas lapangan Penyedia Jasa ..................... telah

melaksanakan Pelaksanaan pekerjaan paket
..................................................................................................... sealam masa Pelaksanaan
180 (Seratus delapan puluh) hari kalender sejak tanggal 10 Desember 2018
sampai dengan 07 Juni 2019 sesuai dengan Dokumen Kontrak sesuai
dengan Berita Acara Serah terima Pertama Pekerjaan (PHO) Nomor :
601/43/BAST/PHO/PPTK-WIL.III/TB/PERKIM/2018 tanggal 10 Desember
2018.

2. Untuk melihat secara langsung hasil Pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas,

panitia akan melakukan kunjungan lapangan pada tanggal 14 Juni 2019.

3. Hasil kunjungan lapangan akan menjadi acuan apakah pekerjaan Paket

..................................................................................................... layak untuk Serah Terima
Pertama Pekerjaan (PHO).
Rapat untuk membahas hasil kunjungan lapangan ke-I akan diadakan pada
hari Senin tanggal 17 Juni 2019 pukul 08.30 WIB s.d selesai bertempat di
Kantor Ruang Rapat Bidang Tata Bangunan Dinas Perumahan Rakyat dan
Kawasan Permukiman Aceh.
IV. Penutup

Demikian Notulen Rapat ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

Banda Aceh, tanggal tersebut diatas

Notulis

……………………….
Sekretaris/Anggota
 DAFTAR HADIR RAPAT
PAKET PEKERJAAN ............................
............................
BIDANG TATA BANGUNAN DINAS PERUMAHAN RAKYAT
DAN KAWASAN PERMUKIMAN ACEH TAHUN 2019

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Ketua/Anggota

2. Sekretaris/Anggota

3. Anggota

4. Anggota

5. Anggota

6. PPTK

Direktur
5.
.....................
 ]

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN (PPHP)

PAKET PEKERJAAN ............................
............................
BIDANG TATA BANGUNAN DINAS PERUMAHAN RAKYAT
DAN KAWASAN PERMUKIMAN ACEH TAHUN 2019

Nomor : 028/UND/PAN-PPHP/PPTK-TB/PERKIM/2019 Banda Aceh, 12 Juni 2019

Lampiran :-

Kepada Yth,
1. Sdr. Para Anggota Panitia PPHP;
2. Sdr. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Wilayah III;
3. Sdr. Kontraktor Pelaksana .....................:
di-
Tempat

Perihal : Undangan Rapat Serah Terima Pekerjaan Pertama (PHO) Paket Pekerjaan
.....................................................................................................

Sehubungan dengan Surat Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Barang

Pengembangan Infrastruktur Permukiman Dinas Perumahan Rakyat Dan Kawasan
Permukiman Aceh : 601/223/PPT-TB/PERKIM/V/2019 tanggal 12 Juni 2019 perihal
Permintaan Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) paket pekerjaan
....................................................................................................., maka dengan ini kami mengundang
Saudara untuk daoat hadir pada :

Hari/Tanggal : Kamis / 13 Juni 2019

Pukul : 08.30 WIB s.d Selesai
Tempat : Ruang Rapat Bidang tata Bangunan Dinas Perumahan
Rakyat Dan Kawasan Permukiman Aceh

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadiran Saudara kami ucapkan terima
kasih.

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

Bidang Tata Bangunan Dinas Perumahan Rakyat
Dan Kawasan Permukiman Aceh
 …………………….
Ketua

Tembusan;
1. Kepala Dinas Perumahan Rakyat Dan Kawasan Permukiman Aceh Sebagai Laporan;
PEMERINTAH
2. Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa ACEHTata Bangunan;
Pengguna Barang Bidang
3. Pertinggal,-
DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN
PERMUKIMAN ACEH
Jalan Pemancar No. 5 Simpang Tiga
Telp. (0651) 42882 Fax (0651) 41130, Banda Aceh 23239

Nomor : 601/223/PPTK-TB/PERKIM/VI/2019 Banda Aceh, 12 Juni 2019

Lampiran :-

Kepada Yth,
Ketua Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)
di-
Banda Aceh

Perihal : Permintaan Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) Paket pekerjaan

............................

Sehubungan dengan Surat Direktur ..................... Nomor : 001/Pen-FHO/cv.AF/VI/2019 tanggal

10 Juni 2019 perihal Permohonan Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) untuk paket
pekerjaan ..................................................................................................... dengan Kontrak Kerja Nomor :
……………….. tanggal 18 juli 2018 dan kontrak Addendum-I Nomor : …………………………….
tanggal 16 November 2018 Tahun Anggaran 2018 telah selesai dikerjakan 100 % (Seratus
Persen), maka bersama ini kami beritahukan kepada saudara agar dapat diadakan
pemeriksaan dan penilaian Pekerjaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk Serah
Terima Pertama Pekerjaan (PHO).

Demikian disampaikan, atas kerjasamanyadiucapkan terima kasih.

Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Barang

Pengembangan Infrastruktur permukiman Dinas
Perumahan Rakyat Dan Kawasan Permukiman Aceh

……………………..
Nip. 19700131 200112 1 001
Tembusan;
1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Wilayah III;
2. Direktur CV. …………………………..
3. Pertinggal,-