KOP PERUSAHAAN

Tanjung Redeb,
Nomor : .............................................................
Lampiran : 1 ( satu ) berkas

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan............................................... Tahun Anggaran ...................
di-
Tanjung Redeb

Perihal Permohonan Tambah Kurang Volume dan / atau Jenis Pekerjaan

dan / atau Penambahan/pengurangan waktu dan / atau
penambahan/pengurangan biaya *

Sehubungan dalam pelaksanaan kegiatan ............................................................... Tahun

Anggaran ............ pekeijaan ............................................. terdapat beberapa kendala yang harus
dihadapi (Sebutkan kendala teknis dan non teknis sehingga mememerlukan perubahan kontrak ),
maka dengan ini kami mohon adanya Tambah Kurang Volume dan / atau Jenis Pekerjaan dan / atau
Penambahan/pengurangan waktu dan / atau penambahan/pengurangan biaya*.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenan serta keija samanya diucapkan terima
kasih

PENYEDIA JASA KONSTRUKSI PT/

CV .............................................

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
2. Pengawas DPU
3. Konsultan Supervisi CV ......................
4. Pertinggal
LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PERUBAHAN KONTRAK
1. FOTO DOKUMENTASI (Tgl foto Sebelum tgl surat permohonan)

2. GAMBAR PERENCANAAN AWAL YANG BERUBAH

(Untuk jalan : Gambar Alinement Vertikal / Alinement Horisontal, Gambar Box
Culvert, Gambar Point Topografi Jalan (Existing Awal), Gambar kondisi awal)

(Untuk Jembatan : Gambar konstruksi awal jembatan pd bagian yang berubah)

3. GAMBAR RENCANA PERUBAHAN

(Untuk jalan : Gambar rencana perubahan Alinement Vertikal / Alinement Horisontal,
Gambar rencana perubahan Box Culvert, Gambar rencana perubahan ) (Untuk
Jembatan : Gambar rencana perubahan konstruksi jembatan pd bagian yang berubah)

4. BACK UP DATA RENCANA VOLUME ITEM YANG BERUBAH

5. USULAN DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA (Jika tidak ada Item Baru)

5. DATA PENDUKUNG TEKNIS PERUBAHAN

 PEMERINTAH
DINAS PEKERJAAN KABUPATEN UMUM
BERAUJalan : Jend.Gatot Subroto No. 123 Telp. ( 0554 ) 21065
Tanjung Redeb-Berau
KEGIATAN
TAHUN ANGGARAN
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
KEGIATAN .....................................................................
TAHUN ANGGARAN......................

Nomor : .......... /PPK/ .................... (Lanjutkan Kode Nomor Kontrak/ Surat Teguran)

PEMBENTUKAN PANITIA PENELITI PELAKSANAAN KONTRAK

PEKERJAAN ...................................................................

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

KEGIATAN .....................................................................
TAHUN ANGGARAN ...................
DI TANJUNG REDEB

MENIMBANG : E Surat PT/ CV ............................................ .............................................. tanggal

....................... tentang Permohonan Tambah Kurang Volume dan /
atau Jenis Pekeijaan dan / atau Penambahan/pengurangan waktu dan / atau
penambahan/pengurangan biaya *
2. Bahwa di dalam melaksanakan pekerjaan kegiatan
................................................ Tahun Anggaran ............................ teijadi
perubahan yang sifatnya mendasar berupa Tambah Kurang Volume dan /
atau Jenis Pekeijaan dan / atau Penambahan/pengurangan waktu dan / atau
penambahan/pengurangan biaya *.
3. Bahwa sebagai akibat dari perubahan yang sifatnya mendasar tersebut, perlu
diadakan penelitian pelaksanaan kontrak secara seksama
4. Bahwa untuk keperluan tersebut dipandang perlu membentuk Panitia Peneliti
pelaksanaan kontrak kegiatan tersebut diatas.
5. Bahwa yang namanya tercantum dalam jalur 2 ( Dua ) Lampiran Surat
Keputusan ini memenuhi syarat untuk menduduki jabatan panitia
sebagaimana dalam jalur 3 ( tiga ) lampiran surat ini, dalam melaksanankan
tugas sesuai dengan bidang keahliannya masing- masing
6. Bahwa untuk keperluan tersebut perlu diatur dengan Surat Keputusan.

MENGINGAT : 1. Perpres No. 54 th 2010 tentang pengadaan barang/ jasa pemerintah dan Perpres
No. 70 Th. 2012 tentang perubahan kedua atas Perpres No. 54 th 2010
tentang pengadaan barang/jasa pemerintah
2. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor : 7/PRT/M/2011 tanggal 31 Mei
2011.
3. Keputusan Kepala Dinas PEI Nomor 600/ ............................................/DPEi-
KAB.ETM/ .... / ........... tanggal .................................... Perihal Penunjukan
 Pejabat Pembuat Komitmen/Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Staf
Pengelola, Pengelola Administrasi Keuangan, Staf Pengelola
Administrasi Kegiatan, Pengawas Lapangan dan Panitia Pengadaan
TA di lingkuangan Dinas Pekerjaan Umum Kab. Berau.

MENETAPKAN:

PERTAMA : Membentuk panitia peneliti pelaksanaan kontrak Kegiatan

............................... Tahun Anggaran ...................... , dengan susunan anggota
yang namanya tercantum dalan jalur 2 ( Dua ) lampiran Surat Keputusan ini

KEDUA Panitia Pelaksana Kontrak bertugas mengadakan penelitian / penelaahan bila

terjadi / akan terjadi perubahan yang sifatnya mandasar atas pelaksanaan kontrak

Panitia peneliti tetap berpedoman pada ketentuan-ketentuan dan syarat- syarat

KETIGA yang tercantum dalam Dokumen Kontrak Surat Perjanjian
Pemborongan Pekerjaan Nomor ........................................................ tanggal
......................... , ADD-01 ................................ tanggal ............................... (Jika
Ada), ADD-02 ......................... tanggal............................. (Jika Ada) dst.

Panitia bertanggung jawab dan mengesahkan hasil penelitian kepada Pejabat

KEEMPAT Pembuat Komitmen Kegiatan yang bersangkutan

Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
KELIMA dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka diadakan
perubahan dan perbaikan sebagaimana Mestinya.

Dibuat di : Tanjung Redeb

Pada Tanggal : .........................

Pejabat Pembuat Komitmen,

NIP .

Tembusan Disampaikan Kepada Yth :

1. Pengguna Anggaran Dinas Pekerj aan Umum di - Tanjung Redeb
2. Kuasa Pengguna Anggaran Bidang Bina Marga Dinas Pekerjaan Umum di -
Tanjung Redeb
3. Masing-masing panitian peneliti di - Tanjung Redeb
 Lampiran

SURAT KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

KEGIATAN ...............................................................................
TAHUN ANGGARAN ..........................
Nomor : ....................................................

SUSUNAN PANITIA PENELITI PELAKSANA KONTRAK

No NAMA JABATAN INSTANSI

1 Ketua Dinas PU Kab. Berau

2 Sekretaris Dinas PU Kab. Berau
3 Anggota Dinas PU Kab. Berau
4 Anggota Dinas PU Kab. Berau
5 Anggota Dinas PU Kab. Berau

Tanjung Redeb,

Pejabat Pembuat Komitmen,

NIP .
 PEMERINTAH KABUPATEN
BERAU
KEGIATAN
DINAS PEKERJAAN UMUM
T A I I L N ANGGARAN
Jalan : Jend.Gatot Subroto No. 123 Telp. ( 0554 ) 21065 Tanjung Redeb-Berau

Tanjung Redeb,

Nomor ...................... /PPK/ .......................................

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth.
Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak
Kegiatan.................................................
Pekeijaan ............................................... di-
Tanjung Redeb

Perihal Penelitian Perubahan Kontrak

Berdasarkan surat kontraktor PT/CV ............................................... Nomor :

................................ , tanggal .................................. Perihal Permohonan Tambah
Kurang Volume dan / atau Jenis Pekerjaan dan / atau Penambahan/pengurangan waktu dan / atau
penambahan/pengurangan biaya * , dengan ini kami instruksikan kepada saudara untuk dapat
melaksanakan penelitian dan evaluasi terhadap usulan perubahan kontrak serta pada item-item
pekeijaan yang diusulkan mengalami perubahan dan penyesuaiannya dengan kondisi/kebutuhan di
lapangan. Bersama ini kami sampaikan pula Justifikasi Teknis beserta lampirannya.
Demikian hal ini kami sampaikan untuk dapat dilaksanakan, atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen,

Nip

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
2. Pengawas Lapangan DPU
3. Konsultan Supervisi CV .....................
4. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS PEKERJAAN UMUM BIDANG BINA MARGA

KEGIATAN ....................
TAHUN ANGGARAN

PAKET PEKERJAAN

SUMBER DANA ...............

TAHUN ANGGARAN

JUSTIFIKASI TEKNIK KE - .........

( Tanggal ......................................... )

KONSULTAN SUPERVISI KONTRAKTOR PELAKSANA

PT/ CV ...................................................... PT/CV ........................................................

No. Kontrak : ............................................... No. Kontrak : ...............................................

Tanggal. Kontrak : ................................................. Tanggal. Kontrak : .................................................
 LEMBAR PENGESAHAN
JUSTIFIKASI TEKNIK KE- ...

Tanjung Redeb ,...................................

Nama Paket No. Kontrak

Tanggal Kontrak No.
Kontrak Add-01 Tanggal
Add-01 Kontraktor
Konsultan

Disusun Oleh : Disusun Oleh :

Penyedia Jasa Konstruksi Konsultan Supervisi
PT/CV ................................... CV ...............................
General Superintendent Site Engineer
Menget
ahui dan
menyet
ujui :

Diperiksa Oleh : Diperiksa Oleh :

Pengawas Lapangan 1 Pengawas Lapangan 2
Dinas Pekerjaan Umum Dinas Pekerjaan Umum
Pej abat Pelaksana Teknis Kegiatan Pej abat Pembuat Komitmen

NIP. NIP.
 DAFTAR ISI
(Diuraikan)

1. KATA PENGANTAR

2. PENDAHULUAN

KONDISI FISIK

LATAR BELAKANG

3. DATA KEGIATAN

4. PERUBAHAN KONTRAK

TINJAUAN UMUM

TINJAUAN TEKNIS

5. REKOMENDASI / KESIMPULAN

6. LAMPIRAN - LAMPIRAN

a) FOTO DOKUMENTASI (Tgl foto Sebelum tgl surat permohonan)

b) GAMBAR PERENCANAAN AWAL YANG BERUBAH

(Untuk jalan : Gambar Alinement Vertikal / Alinement Horisontal, Gambar Box
Culvert, Gambar Point Topografi Jalan (Existing Awal), Gambar kondisi awal)
(Untuk Jembatan : Gambar konstruksi awal jembatan pd bagian yang berubah)

c) GAMBAR RENCANA PERUBAHAN

(Untuk jalan : Gambar rencana perubahan Alinement Vertikal / Alinement
Horisontal, Gambar rencana perubahan Box Culvert, Gambar rencana perubahan
)
(Untuk Jembatan : Gambar rencana perubahan konstruksi jembatan pd bagian
yang berubah)

d) BACK UP DATA RENCANA VOLUME ITEM YANG BERUBAH

e) USULAN DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA (Jika tidak ada Item Baru)

f) DATA PENDUKUNG TEKNIS PERUBAHAN

 PANITIA PENELITI PELAKSANAAN KONTRAK
KEGIATAN ............................................................................. TA...................
PEKERJAAN .........................................................................................................

DINAS PEKERJAAN UMUM

Jalan : Jend.Gatot Subroto No. 123 Telp. ( 0554 ) 21065 Tanjung Redeb-Berau

Tanjung Redeb , ......................................

Nomor : ...................... /PAN/ .................................

Lampiran : -

Kepada Yth.

1. Ketua dan Anggota Panitia Pelaksanaan Kontrak

2. Konsultan Supervisi CV .....................................
3. Penyedia Jasa Konstruksi PT/C V ......................................

di-

Tanjung Redeb Perihal:

Undangan Rapat

Sehubungan dengan surat Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan .................................

Nomor .................................. , Tanggal .................................... tentang Penelitian
Perubahan Kontrak, maka dengan ini kami mengundang Saudara (i) pada Rapat yang akan
dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : ............. , ..........................................
Waktu ............. Wita s/d selesai
Tempat Ruang rapat Bina Marga Dinas Pekeijaan Umum
Kab.Berau Jl. Jend.Gatot Subroto No. 123 Tanjung Redeb- Berau
Acara Pembahasan Perubahan Kontrak Pekerjaan ..................................
Demikian atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan terima kasih.
Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak
Ketua

Nip
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. PPK Kegiatan ..........................................
2. PPTK Kegiatan .......................................
3. Pengawas Lapangan DPU
4. Pertinggal
 RISALAH RAP AT

PANITIA PENELITI PELAKSANAAN KONTRAK KEGIATAN

TAHUN ANGGARAN ................

PEKERJAAN ...........................................................................
SURAT PERJANJIAN KONTRAK NOMOR ....................................
TANGGAL .........................
ADD-01 NOMOR : .................................................. (JikaAda)
TANGGAL .........................

Hari / tanggal ................. , ...................................

Waktu ............. Wita s/d selesai

Tempat : Ruang rapat Bina Marga kantor Dinas Pekeijaan Umum Kab.Berau
1. Rapat dibuka dan dipimpin oleh Ketua Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak pada Kegiatan Tahun
Anggaran ............................................

2. Rapat dihadiri oleh :

2.1 Anggota Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak
2.2 Kontraktor Pelaksana PT/CV ..........................................
2.3 Konsultan Supervisi PT/CV ............................................
2.4 Pejabat pembuat komitmen,Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan dan Pengawas Lapangan

3. Agenda Rapat
Mengevaluasi dan meneliti pelaksanaan terhadap Kontrak Nomor : ................................................
tanggal ............................. , ADD-01 Nomor : ............................................(Jika Ada) Tanggal
.................... pada Kegiatan.............................................. Tahun Anggaran ................... Pekerjaan
............................................................ serta mengadakan penelitian terhadap permohonan
Tambah Kurang Volume dan / atau Jenis Pekeijaan dan / atau Penambahan/pengurangan waktu dan / atau
penambahan/pengurangan biaya *.

4. Jalannya Rapat.
4.1 Penjelasan Pejabat Pelaksanaan Teknis Kegiatan ..................................... Tahun Anggaran

Kontrak Nomor .............................................................

Addendum-01 : .............................................................. {Jika Ada)
- Penjelasan usulan perubahan yang disampaikan Kontraktor memang belum termasuk dalam hal-hal
yang ditetapkan dalam kontrak baik volume pekeijaan / jenis pekerjaan / waktu pelaksanaan /
biaya pekerjaan *, yaitu antara lain :

dst
4.2 Penjelasan Kontraktor Pelaksana PT/CV .................................. :
- (Jelaskan latar belakangpermohonan perubahan kontrak)
- Alasan teknis perubahan dijelaskan oleh Kontraktor Pelaksana sebagai berikut :
 No. Item Pekerjaan Bertambah/Berkurang Alasan Teknis Perubahan
/ Item Baru

-(Khusus untuk Item Baru, penjelasan harus membandingkan antara Spesifikasi Teknis
Kontrak dengan Kondisi Lapangan yang tidak masuk dalam lingkup pekerjaan yang
ada)
- Perhitungan tambah kurang dan penambahan jenis pekerjaan telah diadakan antara
kontraktor,konsultan dan pihak dinas pekerjaan umum kabupaten berau.
4.3 Penelitian terhadap dokumen - dokumen terkait :
- Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor : ..................................... tanggal
.................... , ADD-01 Nomor : .................................. (Jika Ada) Tanggal .............

5. Kesimpulan dan Kesepakatan

51. Sehubungan dengan penyesuian kondisi dan kebutuhan di lapangan perubahan diantara lain
:
• ................. (Kesimpulan latar belakang perubahan volume pekerjaan /
jenis pekerjaan / waktu pelaksanaan / biaya pekerjaan *
• ................. (Kesimpulan sementara terkait rincian pelaksanaan perubahan
volume pekerjaan / jenis pekerjaan / waktu pelaksanaan / biaya pekerjaan *)
52. Nilai kontrak diusulkan berubah dari Rp ....................................... ( ................................. )
menjadi Rp ............................ ( ......................................... ). (Jika Ada)
53. Terjadi perubahan kontrak ( ........................................................... ).
54. Jangka waktu pelaksanaan ....................... (.........................................) hari kalender.
55. Selama proses Adendum - ....................... ini,kontraktor diminta tetap melaksanakan
kegiatan sesuai pengarahan dan petunjuk direksi teknik sambil menunggu penerbitan
Adendum -.................................
56. Sebelum Adendum -..................... disetujui pengajuan termyn mengacu pada kontak
awal dan addendum - ............ (Jika Ada).

Demikian Risalah Rapat ini dibuat dengan sesungguhnya

Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak

Pekerjaan ......................................
Tahun Anggaran .....................
Ketua

Nip .
 DAFTAR HADIR

HARI / TANGGAL ............. , ........................... 201....

WAKTU Pukul ..................Wite
TEMPAT Ruang rapat Bina Marga Dinas Pekerjaan Umum
Jl.Jend.Gatot Subroto No.123 Tanjung Redeb-Berau Rapat
ACARA Pembahasan Perubahan Kontrak Pekerjaan

NO NAMA JABATAN / TANDA

INSTANSI TANGAN

Ketua
1.

Sekretaris
2.

3. Anggota

4. Anggota

5. Anggota

PPK
6.

7. PPTK

8. Pengawas DPU 1

9. Pengawas DPU 2

10. Kontraktor

11. Konsultan
Pengawas
 PANITIA PENELITI PELAKSANAAN KONTRAK
KEGIATAN ............................................................................. TA...................
PEKERJAAN ...........................................................................................................

DINAS PEKERJAAN UMUM

Jalan : Jend.Gatot Subroto No. 123 Telp. ( 0554 ) 21065 Tanjung Redeb-Berau

BERITA ACARA PENINJAUAN LOKASI

Nomor : ................. /PAN/ .........................................

Pada hari ini ..............tanggal ...................... bulan ................. tahun ............................ , kami Panitia
Peneliti Pelaksana Kontrak Kegiatan ................................................................ Tahun Anggaran
.......... untuk Pekerjaan ......................................................................... , mengadakan peninjauan
langsung di lapangan untuk meneliti usulan perubahan kontrak berdasarkan Surat Perjanjian
Pemborongan Nomor: .................. /PPK/................................. tanggal ............................. , ADD-01
Nomor : ........................................ (Jika Ada) Tanggal .................................... Pekerjaan

Setelah memperhatikan keadaan di lapangan dan beberapa hal yang harus dipertimbangkan
dan direkomendasikan antara lain:
1. Adanya beberapa kendala / temuan di lapangan yaitu :
a) ............................................................................................................................................

b) ............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................... dst

2 .................................................... (Jelaskan kondisi lapangan saat peninjauan dan

pembuktian/pengecekan latar belakang perubahan yang disampaikan dalam Justifikasi
Teknis).
3. Khusus untuk Usulan Item Baru (Jika Ada) , maka :
a) ................................................ (Harus ada pembuktian bahwa Usulan Item Pekerjaan
Baru tidak termasuk dalam lingkup item pekerjaan yang ada)
b) ................................................ (Harus dijelaskan Spesifikasi Teknis yang mendasari
adanya pekerjaan tersebut)
c) Kepada Kontraktor Pelaksana diminta untuk memasukkan penawaran Item
Pekerjaan Baru pada hari ............................. , tanggal ....................................
Hadir dalam peninjauan Antara Lain:
No NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Ketua 1.

2 Seketaris 2 ...........
3 Anggota 3 ...........
4 Anggota 4 ...........
5 Anggota 5 ...........
6 PPK 6 ...........
7 PPTK 7 ...........

8 Pengawas DPU1 8 ............

9 Pengawas DPU 2 9 ............

10 Kontraktor 10 ...........
11 Konsultan 11 .............
 KOP PERUSAHAAN

Nomor : .....................................................
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth,

Pejabat Pembuat Komitmen

C.q. Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak
Kegiatan .............................................................Tahun Anggaran.......................
Di -
Tanjung Redeb

Perihal : Penawaran Harga Satuan Item Pekerjaan Baru

Pada kegiatan .............................................................................
Tahun Anggaran..........................

Dengan Hormat,
Berdasarkan hasil peninjauan lapangan, maka dengan ini disampaikan penawaran harga
satuan item pekerjaan baru pada Kegiatan ................................................................... Pekerjaan
....................................... dengan Nomor Kontrak ................................................ tanggal ............,
ADD-01 Nomor : ......................................... Tanggal ............................ (Jika Ada) sebagaimana
terlampir.

Dalam penawaran ini sudah termasuk pengadaan tenaga kerja, bahan, peralatan, biaya umum dan
keuntungan untuk melaksanakan item pekerjaan tersebut.

Demikian surat penawaran ini dibuat, atas perhatian kami ucapkan terimakasih.

Tanjung Redeb, ...................................

Hormat Kami,
PT/CV ...................................
 KOP PERUSAHAAN

PENAWARAN HARGA SATUAN ITEM BARU

Kegiatan Pekerjaan Sumber Dana

No Uraian Pekerjaan Item Baru Satuan Volume Harga Satuan Jumlah Harga
(Rp) (Rp)

Tanjung Redeb, ............

Penawar,
PT/CV ..................... ..

* Lampirkan : Analisa harga satuan dan metode pelaksanaan harga satuan item baru
 PANITIA PENELITI PELAKSANAAN KONTRAK
KEGIATAN ........................................................................ TA .................
PEKERJAAN .............................................................................................
DINAS PEKERJAAN UMUM
Jalan : Jend.Gatot Subroto No. 123 Telp. ( 0554 ) 21065 Tanjung Redeb-Berau

BERITA ACARA KLARIFIKASI/NEGOSIASI

Nomor : .........................................................

Pada hari ................ tanggal ..................... bulan ...................... tahun . kami

yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Peneliti Pelaksanaan
Kontrak :

Kegiatan
Pekerjaan
Lokasi
Sumber Dana

Telah Mengadakan Klarifikasi dan Negosiasi Harga Satuan Item Baru pada proses
Addendum- ....... ( Terlampir ) terhadap :

Kontraktor : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
Nomor Kontrak : ..................................................................
Tanggal Kontrak : ................................................................
Nomor Add-01 : .................................................................... (Jika Ada)
Tanggal Add-01 : .................................................................. (Jika Ada)

A. DASAR KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI :

1. Peraturan Presiden RI No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa

Pemerintah dan Peraturan Presiden RI No. 70 Tahun 2012 tentang Perubahan
Kedua atas Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah.

2. Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan ............................................

Nomor : ......................................... tanggal ............................... tentang Pembentukan
Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak.

3. Harga Satuan Penawaran Item Baru Penyedia Jasa PT/CV .................................

B. KESIMPULAN

1. PT/CV ................................... sanggup untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan

harga satuan Klarifikasi dan Negosiasi.

2. PT/CV................................... sanggup untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan

rencana kerja dan Spesifikasi Teknis.
 3. Harga satuan yang telah diklarifikasi dan dinegosiasi adalah layak dan dapat
dipertanggung j awabkan.

4. PT/CV ....................................... dapat melanjutkan proses perubahan kontrak untuk

menyusun addendum kontrak ke- .........

Demikian Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi ini kami buat dengan penuh rasa
tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Jasa : Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak :

PT/CV ................................... 1

Ketua

2. ..................... .................................................
....................... Sekretaris

3. .............
Anggota

4. .............
Anggota

5. .............
Anggota

* Lampirkan: Analisa harga satuan dan metode pelaksanaan harga satuan HPS Panitia untuk
Item Baru