1 PROGRAM : Rehabilitasi/Pemeliharaan Jalan dan Jembatan PPK

2 KEGIATAN : Penunjang Kegiatan Bidang Jalan Dan Jembatan - Pengawasan Jalan Da a.

3 PEKERJAAN : Penunjang Kegiatan Bidang Jalan Dan Jembatan - Pengawasan Jalan Da b.

4 KONTRAK/SPK PPTK
a. Nomor : 620//PPK-BM/SPK-PC/P/12/2019 a.
b. Tanggal : 11 April 2019 b.
c. Nilai : Rp 333,300,000.00 Direksi
5 KONTRAK/SPK (ADDENDUM) a.
a. Nomor : b.
b. Tanggal : KETUA PPHP
c. Nilai : a.
6 LOKASI : Kota Tidore Kepulauan b.
7 KONSULTAN PENGAWAS : CV. PESONA CIPTA ENGINEERING
a. Direktur : Abd. Risdam Taraju, SH ASURANSI/PENJAMIN
b. Alamat : Jln. Rambutan No. 247 Kel. Makasar Barat - Ternate
Dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama
8 berdasarkan Akte Perusahaan No. 05
tanggal 07 Desember 2015
Dewi Utami Lestari, SH.,M.kn
Notaris Tenaga Ahli
di Ternate
di Ternate, selanjutnya di sebut di Ternate
PIHAK KEDUA
, selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA
NO PROGRAM NOMOR TEMPAT

1 SURAT PPK BAP.UM- 620/BAP.I,II DAN III-08.1/S/12/2019 Tidore,

2 BAP-1 BAP.UM- 620/BAP.I,II DAN III-02.1/S/12/2019 Tidore,

3 BA 620/BAP.I,II DAN/PPK-BM- Tidore,

BAP.UM- 8.1/S/12/2019
PP
4 PERMOHONAN 01/CV.PCE/BAP I,II DAN III/N/IV/2019 Ternate,
 Nama : KARDIMAN, ST

NIP : 19760508 200312 1013

Nama : RUSDI IBRAHIM, ST

NIP : 19820626201001 1 014

Nama : RUSDI IBRAHIM, ST

NIP : 19820626 201001 1 014
KETUA PPHP
Nama : MOHDAR A. WAHID, ST.
NIP : 19740125 200212 1 002

ASURANSI/PENJAMIN :

TANGGAL KETERANGAN
620/
22 Oktober 2019 68.2/KONTRAK/09/2016 630
620/
22 Oktober 2019 68.1/KONTRAK/09/2016 630
21 Oktober 2019

21 Oktober 2019
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jalan Sultan Mansyur No.1 Tidore

BERITA ACARA PEMBAYARAN ANGGSURAN I,II DAN III

Nomor : 620/BAP.I,II DAN III-08.1/S/12/2019
Tanggal : 22 Oktober 2019

Atas

SURAT PERJANJIAN ( K O N T R A K )
Nomor : 620//PPK-BM/SPK-PC/P/12/2019
Tanggal : 11 April 2019

PROGRAM :
Rehabilitasi/Pemeliharaan Jalan dan Jembatan

KEGIATAN :

Penunjang Kegiatan Bidang Jalan Dan Jembatan - Pengawasan Jalan Dan Jembatan

PEKERJAAN :

Penunjang Kegiatan Bidang Jalan Dan Jembatan - Pengawasan Jalan Dan Jembatan

KONTRAKTOR PELAKSANA :

CV. PESONA CIPTA ENGINEERING

 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
JL. SULTAN MANSYUR - TIDORE

Nomor : 620/BAP.I,II DAN III-08.1/S/12/2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran Anggsuran I,II dan III

Kepada
Yth. Bapak Walikota Tidore Kepulauan
Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan Aset Daerah
( BPKAD ) Kota Tidore Kepulauan
di -
Tidore

Terlampir disampaikan Berita Acara Pembayaran Anggsuran I,II dan III untuk :

Program : Rehabilitasi/Pemeliharaan Jalan dan Jembatan

Penunjang Kegiatan Bidang Jalan Dan Jembatan - Pengawasan Jalan Dan
Kegiatan : Jembatan
Penunjang Kegiatan Bidang Jalan Dan Jembatan - Pengawasan Jalan Dan
Pekerjaan : Jembatan
Lokasi : Kota Tidore Kepulauan
Pelaksana : CV. PESONA CIPTA ENGINEERING
Tahun Anggaran : 2019

Demikian Penyampaian ini atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Tidore, 22 Oktober 2019

Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kota Tidore Kepulauan
Pejabat Pembuat Komitmen
Bidang Bina Marga

KARDIMAN, ST
NIP. 19760508 200312 1013
 BERITA ACARA PEMBAYARAN ANGGSURAN I,II DAN III
Nomor : 620/BAP.I,II DAN III-02.1/S/12/2019
Tanggal : 22 Oktober 2019

I. Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh bulan Oktober tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : KARDIMAN, ST
NIP : 19760508 200312 1013
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Bina Marga Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang

Alamat : Jl.Sultan Mansyur No. 1 Tidore

Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Abd. Risdam Taraju, SH

Jabatan : Direktur CV. PESONA CIPTA ENGINEERING
Alamat : Jln. Rambutan No. 247 Kel. Makasar Barat - Ternate

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

II. Berdasarkan :
1. a. No. dan Tgl. KONTRAK : 620//PPK-BM/SPK-PC/P/12/2019
11 April 2019
b. Nilai KONTRAK : Rp. 333,300,000.00
c. No. dan Tgl. Addendum :

d. Nilai Fisik termasuk Addendum :

e. Uraian Pekerjaan : Penunjang Kegiatan Bidang Jalan Dan Jembatan - Pengawasan
Jalan Dan Jembatan

2. Jaminan Pemeliharaan dari asuransi

- Nomor : -
- Tanggal : -
- Nilai jaminan : -
- Masa berlaku jaminan : -

III. Sesuai Syarat Umum Poin (21) dalam Surat Pejanjian ( KONTRAK ) sebagaimana tersebut di atas, maka PIHAK
KEDUA berhak menerima 100 % ( Seratus Persen) dengan uraian sebagai berikut :

- Total Nilai Pembayaran Menurut SPK : Rp. 333,300,000.00

- Perhitungan Pembayaran :

a. Perhitungan nilai total pembayaran : Rp. 333,300,000.00

b. Perhitungan pembayaran : Rp. 0.00
c. Jumlah pembayaran s/d BAP ini : Rp. 0.00
d. Jumlah pembayaran BAP ini Rp. 333,300,000.00
e. Jumlah Rp. 333,300,000.00
f. Potongan-potongan :
- Pengembalian Uang Muka : Rp. 99,990,000.00
- Uang Retensi / Jaminan : Rp. 0.00
- Jumlah Potongan : Rp. 99,990,000.00

g. Pembayaran Fisik BAP ini : Rp. 212,100,000.00

h. PPN ( 10% x e ) : Rp. 21,210,000.00
i. Jumlah Pembayaran BAP ini
( Termasuk PPN / Bruto ) : Rp. 233,310,000.00
IV. REKAPITULASI PEMBAYARAN KONTRAK/SPK

NO URAIAN NILAI FISIK PPN JUMLAH

(Rp.) (Rp.) (Rp.)

1 2 3 4 5 = (3+4)

1 Nilai Kontrak 303,000,000.00 30,300,000.00 333,300,000.00

2 Jumlah Pembayaran s/d BAP yang lalu 90,900,000.00 9,090,000.00 99,990,000.00

3 Pembayaran BAP ini 212,100,000.00 21,210,000.00 233,310,000.00

4 Jumlah Pembayaran s/d BAP ini 303,000,000.00 30,300,000.00 333,300,000.00

5 Sisa Kontrak - - -

V. PIHAK PERTAMA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut dan akan dibayarkan kepada PIHAK KEDUA
melalui Rekening Pada Bank Terlampir an. CV. PESONA CIPTA ENGINEERING

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 7 (Tujuh) dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

PENYEDIA PPK
Pelaksanan Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
CV. PESONA CIPTA ENGINEERING Pejabat Pembuat Komitmen
Bidang Bina Marga

Abd. Risdam Taraju, SH KARDIMAN, ST

Direktur NIP. 19760508 200312 1013

MENGETAHUI
Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Selaku Pejabat Kuasa Pengguna Anggaran

M.ADE SOLEMAN.ST.MM
Pembina Tk. I
NIP.1963072 200112 1 003
Nomor : 01/CV.PCE/BAP I,II DAN III/N/IV/2019
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran Anggsuran I,II Dan III

Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Bina Marga
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kota Tidore Kepulauan
Di -
Tidore

Sehubungan dengan Proses Pelaksanaan pekerjaan di lingkungan Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota
Tidore Kepulauan Tahun Anggaran 2019 untuk :

Program : Rehabilitasi/Pemeliharaan Jalan dan Jembatan

Penunjang Kegiatan Bidang Jalan Dan Jembatan - Pengawasan Jalan Dan
Kegiatan : Jembatan
Penunjang Kegiatan Bidang Jalan Dan Jembatan - Pengawasan Jalan Dan
Pekerjaan : Jembatan
Lokasi : Kota Tidore Kepulauan

Demikian Permohonan ini atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Ternate, 21 Oktober 2019

Pemohon
CV. PESONA CIPTA ENGINEERING

Abd. Risdam Taraju, SH

Direktur
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN
620/BAPP/PPK-P-2.1/S/12/2017

Pada hari ini Jumat Tanggal Sebelas bulan Oktober Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : KARDIMAN, ST
NIP : 19760508 200312 1013
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Bina Marga Dinas Pekerjaan Umum Dan Pen
Alamat Jl. Sultan
: Mansyur No. 1 Tidore

2. Nama : RUSDI IBRAHIM, ST

NIP : 19820626201001 1 014
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Pekerjaan
Alamat Jl. Sultan
: Mansyur No. 1 Tidore

3. Nama : Abd. Risdam Taraju, SH

Jabatan : Direktur CV. PESONA CIPTA ENGINEERING
Alamat : Jln. Rambutan No. 247 Kel. Makasar Barat - Ternate

Telah bersama-sama melakukan pemeriksaan terhadap kemajuan pekerjaan pada :

Program : Pembangunan jalan Dan Jembatan

Kegiatan : Penunjang Kegiatan Bidang Jalan Dan Jembatan - Pengawasan Jalan Dan Jembatan
Pekerjaan : Penunjang Kegiatan Bidang Jalan Dan Jembatan - Pengawasan Jalan Dan Jembatan
Pelaksana : CV. PESONA CIPTA ENGINEERING
Nilai Kontrak : Rp 333,300,000.00

Telah terbukti bahwa prestasi pekerjaan (progress) dilapangan telah mencapai 100 % Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan.
( Delapan Puluh Satu Koma Dua Puluh Empat Persen ) sebagaimana tertulis dalam lampiran

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 7 (Tujuh) dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tidore, 11 Oktober 2019

Disetuji Oleh, Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pelaksana Teknis Pekerjaan CV. PESONA CIPTA ENGINEERING

KARDIMAN, ST RUSDI IBRAHIM,ST Abd. Risdam Taraju, SH

NIP. 19760508 200312 1013 Nip,19751114 200701 1 011 Direktur