KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERU

DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KA

SATUAN KERJA PENGEMBANGAN KAWASAN PERMU
Jl. C i p a k  ! N ".# K $ % a & " ' a ( B a '  J a k a ' ) a S $ l a ) a ( # *

LAPORAN BULANAN KONSULTAN MK/

NAMA P EKERJAAN :
NO. K ONTRAK :
TANGGAL KONTRAK :
LOKASI :

LAPORAN BULANAN
BULAN
:
TAHUN
:
KONSULTAN MK/ SUPERVISI
Logo
ALAMAT PERUSAHAAN
 LOGO
PERUSAHAAN NAMA PERUSAHAAN KONSULTAN
ALAMAT

SURAT P ENGANTAR K3.2

No : ...................................................
Periha : ...................................................
 Kepada Yth :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
POS LINTAS BATAS NEGARA
di Tempat
.......... , Tgl/Bla!/Tah! Ko!"lta! MK/Sper#i"i
PT……………..
( ...........................................................)
Tea$ Leader

Tem!"a# $
Sat&er PKPK di 'a&arta
%
)ire&"i Lapa!ga!
(

LOGO
PERUSAHAAN NAMA PERUSAHAAN KONSULTAN
ALAMAT

SURAT P ENGANTAR K3.2

No : ...................................................
Periha : ...................................................

Kepada Yth :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
POS LINTAS BATAS NEGARA
di Tempat
.......... , Tgl/Bla!/Tah! Ko!"lta! MK/Sper#i"i
PT……………..
( ...........................................................)
Tea$ Leader

Tem!"a# $
Sat&er PKPK di 'a&arta
%
)ire&"i Lapa!ga!
(
LOGO
PERUSAHAAN NAMA PERUSAHAAN KONSULTAN
ALAMAT

OUTLINE LAPORAN K3.3

% Pe!ga!tar
)a*ar +"i
)a*ar Si!g&ata!
)a*ar a$-ar
Ba I Pe#da%!&!a#
a. Latar Bela&a!g
Me!ela"&a! da"ar &e
RTR; Pro#i!"i
-. Ma&"d da! Ta! Me!gapa Kegiata! diala!&
0. Ra!g Li!g&p da! Lo&a"i Kegiata! 'ela"&a! )ata U$$ Pro1e&, A
BAB II. STRUKTUR ORGANISASI lo&a"i, peta, a$-ara! U$$
a. Str&tr Orga!i"a"i Kegiata! Pe!ga2a"a! 'ela"&a! Str&tr Orga!i"a"i

-. Tga" Ma"i!g3Ma"i!g Per"o!il 'ela"&a! Tga" da! Pera! Ma"i!g3$a"i!

BAB III.LAPORAN KEGIATAN KONSULTAN
Pe!ga2a"a! Kegiataa! Pe$-a!g!a! 4i"i&
a. )ata ad$i!i"tra"i Ko!tra&tor Pela&"a!a )ata U$$ da! Kegiata! 1a!g dila&&a!
-. Peta Sita"i 4i"i& Kegiata!
-. Re!0a!a Pro1e& da! Kegiata! 'ela"&a! Re!0a!a Kegiata! 5"i& $a"i!g3

d. Progre" Ke$aa! 'ela"&a! Progre" Ke$aa! $

e. Kegiata! Ko!"lta! Apa "aa &egiata! 1a!g di
 Kegiata! Bla! Berala! 4i"i&, !a&a! Kr#a S, )ata
g Mo-ilia"i Te!aga da! Peralata!
BAB I'. ANALISA KEGIATAN PENGAASAN
a.
A!ali"a Pela&"a!aa! 4i"i& Bla! -erala!
-.
Per$a"alaha! da! Ti!da& La!t

0.
Re!0a!a Kegiata! Ko!"lta! Bla! )epa! Kr#a S Ko!"lta!, da! re!0a!a $a"i!g( Te!aga Ahli

BAB 7. PENUTUP
a. Ke"i$pla!
-. Sara! da! Re&o$e!da"i
La$pira! Lihat K6.%8
NAMA PERUSAHAAN
LOGO PERUSAHAAN
 ALAMAT
LAPORAN U MUM
II E'ALUASI PEKERJAAN
A P+e"ta"i Pe,e+-aa#
% Pre"ta"i ) i0apai
( Pre"ta"i M e!rt R e!0a!a
6 )e#ia"i P re"ta"i K o$lati
B a,t! Pe&a,"a#aa#
% 'a!g&a ; a&t P ela&"a!aa!
( ;a&t 1 a!g t elah - erala!
6 Si"a ; a&t P ela&"a!aa!
I. ATA PRO*EK
% Na$a Pe&eraa!
( Lo&a"i
6 Pe$-eri T ga"
-.
:
: @
: @
: @
:
: hari & ale!der
: hari & ale!der
: hari & ale!der
:
...................................................
: ...................................................
: ...................................................
8 Ko!"lta! MK < Sper#i"i : ...................................................

No$or S PMK : ...................................................

Ta!ggal S PMK : .............................................
No$or K No$or : .............................................
Ta!ggal K o!tra& .............................................
= Ta!ggal Pe!1eraha! Perta$a 9PHO : .............................................
> 'a!g&a ;a&t Pe$eliharaa! : ............................................. hari &ale!der
? Ta!ggal Pe!1eraha! Keda 94HO : .............................................
NAMA PERUSAHAAN
LOGO PERUSAHAAN
ALAMAT
LAPORAN U MUM -.
II E'ALUASI PEKERJAAN
 Pe,e+-aa# /a#0 di&a,"a#a,a# da&am !&a# I#i e+da"a+,a# "%1p d+ai#0
%(6
8
=
>
?
C
 Ma"a&a%  Hamata#
%(
E Sa+a# da# ti#da, &a#-!t pe#/e&e"aia# ma"a&a%
%(
NAMA PERUSAHAAN KONSULTAN
 ALAMAT
Logo Konsultan

LAPORAN PROGRES KUMULATI-

K
NO PERIODE !IN**U SKEDUL REALISASI "ERLA!B
KE RENANA KU!ULA"I# REAL KU!ULA"I# LEBI+ E
"AN**AL'BULAN
Diketa$ui Ol e$% Di&uat'Diajuk
Direksi La(a Konsultan MK/Supe
P" ))
…………… (……………………………………
NP! Tea" Lea#e r
Proyek :
Lokasi :
Jenis P ekerjaan :
.!
"
 A" ,-'./ 0
………..)
NAMA PERUSAHAAN
LOGO PERUSAHAAN
ALAMAT
LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN BULANAN
BULAN :
Pa#a *ari ini ……………Tanggal…………….,ulan…………Ta*un (##-""-)- $a"i ang ertan#a tangan #ia0a* ini !
,ersa"a5sa"a tela* "enaga#a$an pe"eri$saan $e"a%uan pe$er%aan #engan *asil seagai eri$ut!
1 Ke"a%uan Pe$er%aan ang tela* #iselesai$an seesar  persen #engan *asil seagai eri$ut4
KONTRAK PROGRES B ULAN L ALU PROGRES B ULAN I NI
HARGA
N"8"' Ma)a
U'aia( P $k$'0aa( SAT SATUAN
VOLUME JUMLAH
BOBOT VOLUME BOBOT VOLUME BOBOT
P$8%a&a'a( HARGA
1Rp2 1Rp2 1 32 1 32 # *
5 6715/!2 #, ##71#,/!2
 PEKER'AAN…………………..



Na"a Pe$ er%aan ! & Kontra$tor Pel a$sana

No"or Ko ntra$ ! & Konsultan M K/Supervisi
Tanggal Ko ntra$ ! & 'ang$a  a$tu Pe la$sanaan
Lo$asi Ke giatan ! & a$tu a ng Su #a* +il alui
Sisa  a$tu P ela$sanaan
1 Na"a !
' aatan ! Tea" Lea#er PT (Konsultan)
2 Na"a 'aatan
KMP (Koorprov) ………

3 Na"a 'aatan !
NP ! +ire$si Lapangan 4
6 6
6
6
6
7
JUMLAH HARGA 1A2 8
 Progres Realiasi Progres Ren9a
+eviasi
………--…………………..2&1:
+i$eta*ui ;le*! Di&
re s apa ngan- ons
 P") )))))))))))))))))))))))))
Na1a ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
NIP ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))                          

6 6
6
6
6
7
JUMLAH HARGA 1A2 8
 Progres Realiasi Progres Ren9a
+eviasi
………--…………………..2&1:
+i$eta*ui ;le*! Di&
re s apa ngan- ons
 P") )))))))))))))))))))))))))
Na1a ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
NIP ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))                          
K.4
PROGRES S/D BULAN INI
K.4
PROGRES S/D BULAN INI
VOLUME BOBOT
PERSENTASE ITEM
PEKERJAAN
1 32 1 32
#*7159#,2 # 1#*/!2 #71#+2

))))))
 ))))))

NAMA PERUSAHAAN LOGO PERUSAHAAN

ALAMAT
GRA6IK PROGRES PEKERJAAN
BULAN :
Na"a Pe $er%aan !
No"or Kon tra$ !
Tanggal Ko ntra$ !
Lo$asi Keg iatan ! a$tu an g Su#
Waktu Pelaksanaan = Hari Kalender
BOBOT Bulan ke 1 Bulan ke 2 Bulan

"2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n
NO. URAIAN P EKERJAAN
"2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "
!" #$1 #$2 #$3 #$% #$& #$' #$( #$) #$* #$1+ #$11 #$12 ( ,r ( ,r ( ,r
 PEKER'AAN ……….
 


51#t1%
NAMA PERUSAHAAN
LOGO PERUSAHAAN

ALAMAT
GRA6IK PROGRES PEKERJAAN K3.7

BULAN :
Na"a Pe $er%aan ! Kontra$tor Pe la$sana !
No"or Kon tra$ ! Konsultan MK / Sup ervisi !
Tanggal Ko ntra$ ! 'ang$a a $tu Pe la$sanaa ! Hari Ka len#er  
Lo$asi Keg iatan ! a$tu an g Su# a* +ila lui ! Hari Sisa  a$tu Pela$san
Waktu Pelaksanaan = Hari Kalender
BOBOT Bulan ke 1 Bulan ke 2 Bulan ke 3

"2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n
NO. URAIAN P EKERJAAN
"2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' B
!" #$1 #$2 #$3 #$% #$& #$' #$( #$) #$* #$1+ #$11 #$12 ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r
 PEKER'AAN ……….
 


51#t1%
6

REN-ANA BOBOT
REN-ANA BOBOT KU#UATI/
REAI0A0I BOBOT
REAI0A0I BOBOT KU#UATI/ +.+++!
EIA0I
REN-ANA BOBOT
REN-ANA BOBOT KU#UATI/
REAI0A0I BOBOT
REAI0A0I BOBOT KU#UATI/ +.+++!
EIA0I
………--…………………..2&1:
+i$eta*ui ;le*! Di&uat'Diajukan Ole$
+ire$si Lap angan- Konsultan MK/ Supervisi
 P") )))))))))))))))))))))))))
Na1a )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) ………………………….
 NIP )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) Tea" Lea#er 

………--…………………..2&1:
+i$eta*ui ;le*! Di&uat'Diajukan Ole$
+ire$si Lap angan- Konsultan MK/ Supervisi
 P") )))))))))))))))))))))))))
Na1a )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) ………………………….
 NIP )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) Tea" Lea#er 

KET.
1++!
&+!
KET.
1++!
&+!
+!
NAMA PERUSAHAAN
LOGO
PERUSAHAAN
ALAMAT

REKAPITULASI BULANAN JUMLAH TENAGA KERJA

K3.7
BULAN ……
 Te#a0a Ke+-a JUMLAH

Mi#00! I II III I' KETERANGAN

Na"a Pe$er%aan
: Kontra$tor Pela$sa
No"or Kontra$ : Konsultan MK/Supe
Tanggal Kontra$ :
'ang$a a$tu
Pela$sanaan
Lo$asi Kegiatan :
a$tu ang Su#a*
+ilalui
Sisa a$tu(1+09%a+i)
Pela$sa
 NAMA P

REKAPITULASI BULANAN JUMLAH TE

 Te#a0a Ke+-a
Mi#00!

( Pe

J!m&a% A.

B. STA6 KONTRAKTOR $

% Pro1e& Ma!ager

( Site Ma!ager

6 Site E!gi
 ( Site Ma!ager

6 Site E!gi

Na"a Pe$er%aan
: Kontra$tor Pela$sa
No"or Kontra$ : Konsultan MK/Supe
Tanggal Kontra$ :
'ang$a a$tu
Pela$sanaan
Lo$asi Kegiatan :
a$tu ang Su#a*
+ilalui
Sisa a$tu Pela$sa
+i$eta*ui ;le*! Di&uat'Diajukan Ole
+ire$si L apangan- Konsultan M K/Supe
 P") )))))))))))))))))))))))))
Na1a )))))))))))))))))))) ………………………….
 NAMA PERUSAHAAN
LOGO PERUSAHAAN
ALAMAT

REKAPITULASI BULANAN PEMAKAIAN BAHAN K.6

BULAN : ;;;;;.. TAHUN ;;..

Ren9 Real Ren9 Real Ren9 Real Ren9 Real Ren9 Real 6ol
=
1 ,eton Rea# Mi> M3 1&.&& 1&.&& 12.&& 11.:& 1?.&& 13.&& 1:.&& 13.:& 1@.&& 13.:& 22.&&

  #  t 1
  %
  . 1

Na"a Pe $er%aan ! Kontra$tor Pe la$sana !

No"or Ko ntra$ ! Konsultan MK /Supervisi !
Tanggal K ontra$ ! 'ang$a  a$tu P ela$sanaan K !
Lo$asi Ke giatan ! egiatana ng Su #a* +il alui
a$tu !
Sisa a $tu Pe la$sanaan !

s/# M inggu La lu Ta*un 2& 1…

tgl ,ULAN
No Uraian P e$er%aan 6olu"e Satuan Ren9ana
MN<<U  MN<<U   MN<<U   MN<<U  6
Realisasi
………--…………………..2&1:
+i$eta*ui ;le*! Di&uat'D
+ire$si La pangan- Konsulta
 P") )))))))))))))))))))))))))
Na1a ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
NIP ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
NAMA PERUSAHAAN
LOGOLOPEGROUSAHAAN
PERUSAHAAN
ALAMAT

 REKAPITULASI BULANAN PEMAKAIAN ALAT K.#,

BULAN : ;;;;;.
BULAN
N" U'aia( P$ k$'0aa( Sa)a( MINGGU I MINGGU II MINGGU II I MINGGU IV MINGGU V D$<ia=i
Ren9 Real Ren9 Real Ren9 Real Ren9 Real Ren9 Real Real 6ol =
1 Alat antu Ls
2 rane 'a"
3 Molen 'a"

 # t 1
  %
 .
 1
S 7 Siap R 7 R=ak
O 7 Op$'a=i"(al

Na"a Pe $er%aan ! Kontra$tor Pe la$sana !

No"or Ko ntra$ ! Konsultan MK /Supervisi !
Tanggal K ontra$ ! 'ang$a  a$tu P ela$sanaan K egiatan ! Hari K elen#er  
Lo$asi Ke giatan ! a$tu a ng Su #a* +i lalui ! Hari
Sisa  a$tu P ela$sanaan ! Hari
………--…………………..2&1:
+i$eta*ui ;le*! Di&ua

+ire$si La pangan- Ko
NAMA PERUSAHAAN
LOGOLOPEGROUSAHAAN
PERUSAHAAN
ALAMAT

 REKAPITULASI BULANAN PEMAKAIAN ALAT K.#,

BULAN : ;;;;;.
BULAN
N" U'aia( P$ k$'0aa( Sa)a( MINGGU I MINGGU II MINGGU II I MINGGU IV MINGGU V D$<ia=i
Ren9 Real Ren9 Real Ren9 Real Ren9 Real Ren9 Real Real 6ol =
1 Alat antu Ls
2 rane 'a"
3 Molen 'a"

 # t 1
  %
 .
 1
S 7 Siap R 7 R=ak
O 7 Op$'a=i"(al

Na"a Pe $er%aan ! Kontra$tor Pe la$sana !

No"or Ko ntra$ ! Konsultan MK /Supervisi !
Tanggal K ontra$ ! 'ang$a  a$tu P ela$sanaan K egiatan ! Hari K elen#er  
Lo$asi Ke giatan ! a$tu a ng Su #a* +i lalui ! Hari
Sisa  a$tu P ela$sanaan ! Hari
………--…………………..2&1:
+i$eta*ui ;le*! Di&ua

+ire$si La pangan- Ko
 P") )))))))))))))))))))))))))
Na1a ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

  NIP ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
  NIP ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
NAMA PERUSAHAAN
Wak) 1JAM2
N" TANGGAL KETERANGAN
,:,, #:,, *:,, :,, :,, !:,, 4:,, +:,, 5:,, 6:,, #,:,, ##:,, #*:,, #:,, #:,, #!:,, #4:,, #+:,, #5:,, #6:,, *,:,, *#:,, **:,, *:,, ,:,,
1
2
3
?
:BC

LOGO PERUSAHAAN ALAMAT

LAPORAN CUACA

BULAN : ;;;;;;

Na"a Pe $er%aan No"or Ko ! Kontra$tor Pe

ntra$ ! la$sana Konsultan
M K/Supervisi
Tanggal K ontra$ Lo$asi K ! & 'ang$a  a$tu P
egiatan ! ela$sana Hari K
ale
a$tu a ng Su
………--…………………..2&1:
#a* +i laluiHari
+i$eta*ui ;le*! Di&uat'Diaju
Sisa a$tu
Pela$sanaan Hari
NAMA PERUSAHAAN
N" TANGGAL KETERANGAN
,:,, #:,, *:,, :,, :,, !:,, 4:,, +:,, 5:,, 6:,, #,:,, ##:,, #*:,, #:,, #:,, #!:,, #4:,, #+:,, #5:,, #6:,, *,:,, *#:,, **:,, *:,, ,:,,
1
2
3
?
:BC

LOGO PERUSAHAAN ALAMAT

LAPORAN CUACA

BULAN : ;;;;;;

Na"a Pe $er%aan No"or Ko ! Kontra$tor Pe

ntra$ ! la$sana Konsultan
M K/Supervisi
Tanggal K ontra$ Lo$asi K ! & 'ang$a  a$tu P
egiatan ! ela$sana Hari K
ale
a$tu a ng Su
Wak) 1JAM2
#a* +i laluiHari
Sisa a$tu
………--…………………..2&1: Pela$sanaan Hari
+i$eta*ui ;le*! Di&uat'Diaju
+ire$si La pangan- Konsultan M
 P") )))))))))))))))))))))))))
Na1a )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) ……………
 NIP )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) Tea" L
NAMA PERUSAHAAN
LOGO PERUSAHAAN
ALAMAT
LAPORAN KESELAMATAN AN KESEHATAN KERJA (K3)
K3.;2
PER+O)E BULAN
...............................
N1. Je#i" P e,e+-aa# Re"i,1 Sta#da+d P +1"ed!+ Kete+
%

NAMA PERUSA
LOGO PERUSAHAAN

ALAMAT
LAPORAN KESELAMATAN AN KESEHATAN
PER+O)E BULAN
...............................
N1. Je#i" P e,e+-aa# Re"i,1 Sta#da+d P +1"ed!+ Ke
%
+i$eta*ui ;le*! i!at 1&e%:
+ire$si Lapangan- Ko!"lta! MK/Sper#i"i
PT……………
 Na1a ))))))))))))))))))))))))))))) ………………….

 NIP )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) TA SM K6

NAMA PERUSAHAAN
LOGO PERUSAHAAN
ALAMAT
 LAPORAN 'ISUAL
Hala$a! 8
Ta!ggal 4oto : O-1e& :

LETAKKAN 6OTO ISINI

atata! :
Ta!ggal 4oto : O-1e& :
3

LETAKKAN 6OTO ISINI

atata! :
Ta!ggal 4oto : %8 Ag"t" (F%% O-1e& :
3

LETAKKAN 6OTO ISINI

atata! :
3
NAMA PERUSAHA
LOGO PERUSAHAAN
ALAMAT

LAMPIRAN
NO 'e!i" L a$pira! 4or$ Ba!1a& ) o& Le$-ar
; RE<UEST 6;.;

2 BAK U P  ATA 6;.=

3 SURAT M EN*URAT K;.=

> RISALAH R APAT A;.2

? MEMO K;.2

= LEMBAR AKTI6ITAS TENAGA AHLI K;.>

@ TIME SHEET K ONSULTAN K;.?

7 LL
 N
K3.;>
Hala$a!
N UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DERAL CIPTA KARYA
GAN KAWASAN PERMUKIMAN STRATEGIS
' Jaka')a S$la)a( #*#+,

NSULTAN MK/ SUPERVISI

RJAAN :
K :
ONTRAK :
:

BULANAN
:
:
MK/ SUPERVISI
ERUSAHAAN
SULTAN
K3.2
da Yth :
T KOMITMEN (PPK)
ATAS NEGARA
mpat
Ko!"lta! MK/Sper#i"i
………..
...............................)
Leader

SULTAN
K3.2
da Yth :
T KOMITMEN (PPK)
ATAS NEGARA
mpat
Ko!"lta! MK/Sper#i"i
………..
...............................)
Leader
ULTAN
K3.3

Me!ela"&a! da"ar &egiata! PLBN/P+P, &aita! &e-ia&a! !a"io!al 9P'M,Perpre", Na2a0ita, RT; !a"io!al,
RTR; Pro#i!"i
Me!gapa Kegiata! diala!&a!, apa $a!aat da! 0apai!!1a
la"&a! )ata U$$ Pro1e&, Apa "aa 1a!g a&a! di&era&a!, #ol$e,
&a"i, peta, a$-ara! U$$ Lo&a"i 9pa&ai data re"$i
la"&a! Str&tr Orga!i"a"i Ko!"lta!, Kaita! de!ga! PK, Ko!tra&tor, KMP3P, )ire&"i Lapa!ga!

ga" da! Pera! Ma"i!g3$a"i!g per"o!il Ko!"lta!

a! Kegiata! 1a!g dila&&a! &o!tra&tor

e!0a!a Kegiata! 5"i& $a"i!g3$a"i!g

la"&a! Progre" Ke$aa! $a"i!g3$a"i!g de!ga! ta-el, gra5", ga$-ar

pa "aa &egiata! 1a!g dila&&a! "epa!a!g -la! -erala!, rapat, pe!ga2a", &oordi!a"i, dll
"i&, !a&a! Kr#a S, )ata Material, Te!aga, Peralata!, K6

e!0a!a $a"i!g( Te!aga Ahli

ale!der
ASI "ERLA!B

Di&uat'Diajukan Ol e$:
Konsultan MK/Supervis

……………………
Tea" Lea#e r
K : ……………………………
o
P : ……………………………
n
e
B : ……………………………
tr
u i
ri
l  
a
o
a
kd
n
te
o
r
VOLUME BOBOT

*   ! 4 +

Kontra$tor Pel a$sana !

Konsultan M K/Supervisi !
'ang$a  a$tu Pe la$sanaan ! Hari Ka len#er  
a$tu a ng Su #a* +il alui ! Hari
Sisa  a$tu P ela$sanaan ! Hari
Di&uat'Diajukan Ole$
onsu an uperv s

)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
"ea1 Leader

Di&uat'Diajukan Ole$
onsu an uperv s

)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
"ea1 Leader

)
))))
 ))))

USAHAAN
SAHAAN

MAT
K3.7

AN :
Kontra$tor Pe la$sana !
Konsultan MK / Sup ervisi !
'ang$a a $tu Pe la$sanaa ! Hari Ka len#er  
a$tu an g Su# a* +ila lui ! Hari Sisa  a$tu Pela$sanaan ! Hari
Hari Kalender
Bulan ke 2 Bulan ke 3

"2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n
2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n
#$12 ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r 2 ,r
AAN ……….

t1%
 !
!
a ! Hari Ka len#er  
ui ! Hari Sisa  a$tu Pela$sanaan ! Hari

Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n
( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r 2 ,r

25.848

25.848
25.848

25.848
Di&uat'Diajukan Ole$
Konsultan MK/ Supervisi

………………………….
Tea" Lea#er 

Di&uat'Diajukan Ole$
Konsultan MK/ Supervisi

………………………….
Tea" Lea#er 
Kontra$tor Pela$sana
Konsultan MK/Supervisi
'ang$a a$tu Hari Kalen#er 
Pela$sanaan
a$tu ang Su#a* Hari
+ilalui Hari
Sisa a$tu(1+09%a+i)
Pela$sanaan
 NAMA PERUSAHAAN
LOGO
PERUSAHAAN
ALAMAT

LANAN JUMLAH TENAGA KERJA

K3.7
BULAN ……
JUMLAH

Mi#00! I II III I'

(1+09%a+i)
KETERANGAN

T0& "d
A. STA6 MK i&a/a%
% Tea$ Leader
( Pe!ga2a" Lapa!ga! 6 Operator Ko$pter
 t + a ,:
 #
8 OD0e Bo1
 # , 1

 a #
 d  0       
 e e
 t

% Pro1e& Ma!ager
 " ! a i ,        m e "
 %
e Ma!ager
 d i " e        p i + i 4
6 Site E!gi!eer
 d i & a
 m
8 Pela&"a!a
= Ad$i!i"tra"i < Kea!ga!
> )ra*er
? Sr#e1or < Pe$-a!t
 Logi"ti&
C Kea$a!a!
J!m&a% B
. PEKERJA $
% Ma!dor
( Kepala T&a!g 6 T&a!g
8 Pe&era
J!m&a% .
J!m&a% A 8 B 8 
………--…………………..2&1:
 Kontra$tor Pela$sana
Konsultan MK/Supervisi
'ang$a a$tu Hari Kalen#er 
Pela$sanaan
a$tu ang Su#a* Hari
+ilalui Hari
Sisa a$tu Pela$sanaan
i&uat'Diajukan Ole$
Konsultan M K/Supervisi

………………………….
AN K.6

1:.&& 13.:& 1@.&& 13.:& 22.&&

!
!
! Hari K alen#er  
! Hari
! Hari

Ta*un 2& 1…

,ULAN
+eviasi
MN<<U   MN<<U  6
MN<<U 6

Di&uat'Diajukan Ole$
Konsultan MK /Supervisi

………………………….
Tea" Lea#er 
D$<ia=i

Hari K elen#er  
Hari
Hari

Di&uat'Diajukan Ole$

Konsultan MK /Supervisi
D$<ia=i

Hari K elen#er  
Hari
Hari

Di&uat'Diajukan Ole$

Konsultan MK /Supervisi

………………………….

Tea" Lea#er 
Tea" Lea#er 
 KETERANGAN

K.#
#

Kontra$tor Pe !
la$sana Konsultan !
M K/Supervisi
'ang$a  a$tu P ! Hari K alen#er  Hari
ela$sana Hari K ! Hari
ale !
a$tu a ng Su
#a* +i laluiHari
Di&uat'Diajukan Ole$
Sisa a$tu
Pela$sanaan Hari
 KETERANGAN

K.#
#

Kontra$tor Pe !
la$sana Konsultan !
M K/Supervisi
'ang$a  a$tu P ! Hari K alen#er  Hari
ela$sana Hari K ! Hari
ale !
a$tu a ng Su
#a* +i laluiHari
Sisa a$tu
Pela$sanaan Hari
Di&uat'Diajukan Ole$
Konsultan MK /Supervisi

………………………….
Tea" Lea#er 
 Kete+a#0a#

MA PERUSAHAAN
ALAMAT
MATAN AN KESEHATAN KERJA (K3)
K3.;2
 Kete+a#0a#

i!at 1&e%:
Ko!"lta! MK/Sper#i"i

………………….

TA SM K6

RUSAHAAN
MAT
RAN 'ISUAL K3.;3

8
O-1e& :

NI
ata! :
o : O-1e& :
3

INI
ata! :
"t" (F%% O-1e& :
3

INI
ata! :
3