KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA

SATUAN KERJA PENGEMBANGAN KAWASAN PERMUKIMAN STRATEGIS
Jl. C i p a k  ! N ".# K $ % a & " ' a ( B a '  J a k a ' ) a S $ l a ) a ( # * # + ,

LAPORAN BULANAN KONSULTAN MK/ SUPERVISI

NAMA P EKERJAAN :
NO. K ONTRAK :
TANGGAL KONTRAK :
LOKASI :

LAPORAN BULANAN

BULAN :
TAHUN :

KONSULTAN MK/ SUPERVISI

Logo

ALAMAT PERUSAHAAN
 LOGO
PERUSAHAAN NAMA PERUSAHAAN KONSULTAN
ALAMAT

SURAT P ENGANTAR K3.2

No : ...................................................
Periha : ...................................................

Kepada Yth :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
POS LINTAS BATAS NEGARA
di
Tempat

.......... , Tgl/Bla!/Tah!

Ko!"lta! MK/Sper#i"i
PT……………..

( ...........................................................)
Tea$ Leader

Tem!"a# $
% Sat&er PKPK di 'a&arta
( )ire&"i Lapa!ga!
 LOGO
PERUSAHAAN NAMA PERUSAHAAN KONSULTAN
ALAMAT

SURAT P ENGANTAR K3.2

No : ...................................................
Periha : ...................................................

Kepada Yth :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
POS LINTAS BATAS NEGARA
di
Tempat

.......... , Tgl/Bla!/Tah!

Ko!"lta! MK/Sper#i"i
PT……………..

( ...........................................................)
Tea$ Leader

Tem!"a# $
% Sat&er PKPK di 'a&arta
( )ire&"i Lapa!ga!
 LOGO
PERUSAHAAN
NAMA PERUSAHAAN KONSULTAN
ALAMAT

OUTLINE LAPORAN K3.3

% Pe!ga!tar
)a*ar +"i
)a*ar Si!g&ata!
)a*ar a$-ar
Ba I Pe#da%!&!a#
a. Latar Bela&a!g Me!ela"&a! da"ar &egiata! PLBN/P+P, &aita! &e-ia&a! !a"io!al
9P'M,Perpre", Na2a0ita, RT; !a"io!al, RTR; Pro#i!"i
-. Ma&"d da! Ta! Me!gapa Kegiata! diala!&a!, apa $a!aat da! 0apai!!1a
0. Ra!g Li!g&p da! Lo&a"i Kegiata! 'ela"&a! )ata U$$ Pro1e&, Apa "aa 1a!g a&a! di&era&a!, #ol$e,
lo&a"i, peta, a$-ara! U$$ Lo&a"i 9pa&ai data re"$i

BAB II. STRUKTUR ORGANISASI

a. Str&tr Orga!i"a"i Kegiata! Pe! 'ela"&a! Str&tr Orga!i"a"i Ko!"lta!, Kaita! de!ga! PK, Ko!
ga2a"a! tra&tor, KMP3P, )ire&"i Lapa!ga!

-. Tga" Ma"i!g3Ma"i!g Per"o!il 'ela"&a! Tga" da! Pera! Ma"i!g3$a"i!g per"o!il Ko!"lta!
BAB III.LAPORAN KEGIATAN KONSULTAN
Pe!ga2a"a! Kegiataa! Pe$-a!g!a! 4i"i&
a. )ata ad$i!i"tra"i Ko!tra&tor Pela&"a!a )ata U$$ da! Kegiata! 1a!g dila&&a! &o!tra&tor
-. Peta Sita"i 4i"i& Kegiata!
-. Re!0a!a Pro1e& da! Kegiata! 'ela"&a! Re!0a!a Kegiata! 5"i& $a"i!g3$a"i!g
d. Progre" Ke$aa! 'ela"&a! Progre" Ke$aa! $a"i!g3$a"i!g de!ga! ta-el,
gra5", ga$-ar
e. Kegiata! Ko!"lta!
Apa "aa &egiata! 1a!g dila&&a! "epa!a!g -la! -erala!,
 Kegiata! Bla! Berala! rapat, pe!ga2a", &oordi!a"i, dll
g Mo-ilia"i Te!aga da! Peralata!
BAB I'. ANALISA KEGIATAN PENGAASAN
4i"i&, !a&a! Kr#a S, )ata Material, Te!aga, Peralata!, K6
a. A!ali"a Pela&"a!aa! 4i"i& Bla!
-erala!
-. Per$a"alaha! da! Ti!da& La!t
0. Re!0a!a Kegiata! Ko!"lta! Bla! )epa! Kr#a S Ko!"lta!, da! re!0a!a $a"i!g( Te!aga
Ahli BAB 7. PENUTUP
a. Ke"i$pla!
-. Sara! da! Re&o$e!da"i

La$pira! Lihat K6.%8

 NAMA PERUSAHAAN
LOGO PERUSAHAAN

 ALAMAT

LAPORAN U MUM -.

I. ATA PRO*EK

% Na$a Pe&eraa! : ...................................................

( Lo&a"i : ...................................................
6 Pe$-eri T ga" : ...................................................

8 Ko!"lta! MK < Sper#i"i : ...................................................

No$or S PMK : ...................................................
Ta!ggal S PMK : .............................................
No$or K No$or : .............................................
Ta!ggal K o!tra& .............................................
= Ta!ggal Pe!1eraha! Perta$a 9PHO : .............................................
> 'a!g&a ;a&t Pe$eliharaa! : ............................................. hari &ale!
der
? Ta!ggal Pe!1eraha! Keda 94HO : .............................................

II E'ALUASI PEKERJAAN
A P+e"ta"i Pe,e+-aa# :
% Pre"ta"i ) i0apai :......................@
( Pre"ta"i M e!rt R e!0a!a : .......................@
6 )e#ia"i P re"ta"i K o$lati : ......................@

B a,t! Pe&a,"a#aa# :
% 'a!g&a ; a&t P ela&"a!aa! : .......................hari & ale!der
( ;a&t 1 a!g t elah - erala! : .......................hari & ale!der
6 Si"a ; a&t P ela&"a!aa! : .......................hari & ale!der
 NAMA
PERUSAHAAN
LOGO PERUSAHAAN

ALAMAT

LAPORAN U MUM -.

II E'ALUASI PEKERJAAN
 Pe,e+-aa# /a#0 di&a,"a#a,a# da&am !&a# I#i e+da"a+,a# "%1p d+ai#0

%
(
6
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C

 Ma"a&a%  Hamata#
%
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E Sa+a# da# ti#da, &a#-!t pe#/e&e"aia# ma"a&a%

%
(
 NAMA PERUSAHAAN KONSULTAN
 ALAMAT

Logo Konsultan
LAPORAN PROGRES KUMULATI- K

Proyek : Kontraktor : ……………………………

Lokasi : Periode : ……………………………
Jenis P ekerjaan : Bulan : ……………………………

NO PERIODE !IN**U SKEDUL REALISASI "ERLA!B

KE RENANA KU!ULA"I# REAL KU! LEBI+ E
"AN**AL'BULAN ULA"I#

Diketa$ui Ol e$% Di&uat'Diajukan Ol e$:

Direksi La(a Konsultan MK/Supervisi
P".....................))

…………… (……………………………………
NP! Tea" Lea#e r  
 .!

"
 A" ,-'./ 0

………..)
 LOGO PERUSAHAAN NAMA PERUSAHAAN
ALAMAT

LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN BULANAN

BULAN :

Na"a Pe$ er%aan ! & Kontra$tor Pel a$sana !

No"or Ko ntra$ ! & Konsultan M K/Supervisi !
Tanggal Ko ntra$ ! & 'ang$a  a$tu Pe la$sanaan ! Hari Ka len#er
Lo$asi Ke giatan ! & a$tu a ng Su #a* +il alui ! Hari
Sisa  a$tu P ela$sanaan ! Hari

Pa#a *ari ini ……………Tanggal…………….,ulan…………Ta*un (##-""-)- $a"i ang ertan#a tangan #ia0a* ini !

1 Na"a !
' aat an ! Tea" Lea#er PT..............(Konsultan)

2 Na"a
'aatan KMP (Koorprov) ………

3 Na"a !
'aatan ! +ire$si Lapangan
NP 4
,ersa"a5sa"a tela* "enaga#a$an pe"eri$saan $e"a%uan pe$er%aan #engan *asil seagai eri$ut!
1Ke"a%uan Pe$er%aan ang tela* #iselesai$an seesar  persen #engan *asil seagai eri$ut4

KONTRAK PROGRES B ULAN L ALUPROGRES B ULANINI

HARGA
N"8"' Ma)a SATSATUAN JUMLAH
U'aia( P $k$'0aa( VOLUME BOBOT VOLUME BOBOTVOLUMEBOBOT
P$8%a&a'a( HARGA

1Rp2 1Rp2 1 32 1 32
# *   ! 4 + 5 6715/!2#, ##71#,/!2

 PEKER'AAN…………………..



6
6
6
6
6
7

JUMLAH HARGA 1A2 8

 Progres Realiasi
Progres Ren9a
+eviasi

………--…………………..2&1:

+i$eta*ui ;le*! Di&uat'Diajukan Ole$

re s apa ngan- onsu an uperv s
 P") )))))))))))))))))))))))))

Na1a )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

NIP )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) "ea1 Leader
6
6
6
6
6
7

JUMLAH HARGA 1A2 8

 Progres Realiasi
Progres Ren9a
+eviasi

………--…………………..2&1:

+i$eta*ui ;le*! Di&uat'Diajukan Ole$

re s apa ngan- onsu an uperv s
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Na1a )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

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K.4

PROGRES S/D BULAN INI

 K.4

PROGRES S/D BULAN INI

VOLUMEBOBOTPERSENTASE ITEM
PEKERJAAN
1 32 1 32
#*7159#,2# 1#*/!2 #71#+2

))))))
 ))))))

NAMA PERUSAHAAN
LOGO PERUSAHAAN
ALAMAT

GRA6IK PROGRES PEKERJAAN K3.7

BULAN :

Na"a Pe $er%aan ! Kontra$tor Pe la$sana !

No"or Kon tra$ ! Konsultan MK / Sup ervisi !

Tanggal Ko ntra$ ! 'ang$a a $tu Pe la$sanaa ! Hari Ka len#er  

Lo$asi Keg iatan ! a$tu an g Su# a* +ila lui ! Hari

Sisa  a$tu Pela$sanaan ! Hari

Waktu Pelaksanaan =Hari Kalender

Bulan ke 2
BOBOT Bulan ke 1 Bulan ke 3
"2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n
NO. URAIAN P EKERJAAN "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n
!"#$1#$2 #$3 #$% #$& #$' #$( #$) #$* #$1+ #$11 #$12
( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r 2 ,r

 PEKER'AAN ……….
 



51#t1%
 NAMA PERUSAHAAN
LOGO PERUSAHAAN
ALAMAT

GRA6IK PROGRES PEKERJAAN K3.7

BULAN :

Na"a Pe $er%aan ! Kontra$tor Pe la$sana !

No"or Kon tra$ ! Konsultan MK / Sup ervisi !

Tanggal Ko ntra$ ! 'ang$a a $tu Pe la$sanaa ! Hari Ka len#er  

Lo$asi Keg iatan ! a$tu an g Su# a* +ila lui ! Hari

Sisa  a$tu Pela$sanaan ! Hari

Waktu Pelaksanaan =Hari Kalender

Bulan ke 2
BOBOT Bulan ke 1 Bulan ke 3
"2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n
NO. URAIAN P EKERJAAN "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n
!"#$1#$2 #$3 #$% #$& #$' #$( #$) #$* #$1+ #$11 #$12
( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r 2 ,r

 PEKER'AAN ……….
 



51#t1%
6

REN-ANA BOBOT
REN-ANA BOBOT KU#UATI/
REAI0A0I BOBOT
REAI0A0I BOBOT KU#UATI/ +.+++! 25.848

EIA0I 25.848
REN-ANA BOBOT
REN-ANA BOBOT KU#UATI/
REAI0A0I BOBOT
REAI0A0I BOBOT KU#UATI/ +.+++! 25.848

EIA0I 25.848

………--…………………..2&1:
+i$eta*ui ;le*! Di&uat'Diajukan Ole$
+ire$si Lap angan- Konsultan MK/ Supervisi
 P") )))))))))))))))))))))))))

Na1a )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) ………………………….

 NIP )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) Tea" Lea#er 
 ………--…………………..2&1:
+i$eta*ui ;le*! Di&uat'Diajukan Ole$
+ire$si Lap angan- Konsultan MK/ Supervisi
 P") )))))))))))))))))))))))))

Na1a )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) ………………………….

 NIP )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) Tea" Lea#er 

KET.

1++!

&+!
 KET.

1++!

&+!

+!
 NAMA PERUSAHAAN
LOGO
PERUSAHAAN

ALAMAT

REKAPITULASI BULANAN JUMLAH TENAGA KERJA K3.7

Na"a Pe$er%aan : Kontra$tor Pela$sana
No"or Kontra$ : Konsultan MK/Supervisi
Tanggal Kontra$ : 'ang$a a$tu Pela$sanaan Hari Kalen#er 
Lo$asi Kegiatan : a$tu ang Su#a* +ilalui Hari
Sisa a$tu Pela$sanaan Hari

NAMA PERUSAHAAN
LOGO
PERUSAHAAN
 Te#a0a Ke+-a
BULAN ……
JUMLAH
Mi#00! I II III I' (1+09%a+i)
KETERANGAN
ALAMAT
 REKAPITULASI BULANAN JUMLAH TENAGA KERJA K3.7
Na"a Pe$er%aan : Kontra$tor Pela$sana
No"or Kontra$ : Konsultan MK/Supervisi
Tanggal Kontra$ : 'ang$a a$tu Pela$sanaan Hari Kalen#er 
Lo$asi Kegiatan : a$tu ang Su#a* +ilalui Hari
Sisa a$tu Pela$sanaan Hari

 Te#a0a Ke+-a BULAN ……

JUMLAH
Mi#00! I II III I' (1+09%a+i) KETERANGAN
T0& "d
A. STA6 MK i&a/a%
% Tea$ Leader
( Pe!ga2a" Lapa!
ga! 6 Operator
Ko$pter
8 OD0e Bo1
 #
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:  +  
J!m&a% A.
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 #  e t
 0 ,
B. STA6 KONTRAKTOR $
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i " , ! a   e  "
% Pro1e& Ma!
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 & i a   p i + i
( Site Ma!
ager 6 Site E!
gi!eer  dm
8 Pela&"a!a
= Ad$i!i"tra"i < Kea!ga!
> )ra*er
? Sr#e1or < Pe$-a!t
 Logi"ti&
C Kea$a!a!
J!m&a% B
. PEKERJA $
% Ma!
dor
( Kepala T&a!
g 6 T&a!g
8 Pe&era
J!m&a% .
J!m&a% A 8 B 8 
………--…………………..2&1:

+i$eta*ui ;le*! Di&uat'Diajukan Ole$

+ire$si L apangan- Konsultan M K/Supervisi
 P") )))))))))))))))))))))))))

Na1a )))))))))))))))))))) ………………………….

 LOGO PERUSAHAAN
NAMA PERUSAHAAN
ALAMAT

REKAPITULASI BULANAN PEMAKAIAN BAHAN

K.6

BULAN : ;;;;;.. TAHUN ;;..

Na"a Pe $er%aan ! Kontra$tor Pe la$sana !

No"or Ko ntra$
Tanggal K ontra$
Lo$asi Ke giatan
! Konsultan MK /Supervisi !
!
! 'ang$a  a$tu P ela$sanaan K egiatan ! Hari K alen#er  
a$tu a ng Su #a* +il alui ! Hari
Sisa a $tu Pe la$sanaan ! Hari

s/# M inggu La lu Ta*un 2& 1…

tgl ,ULAN
No Uraian P e$er%aan 6olu"e Satuan Ren9ana +eviasi
Realisasi MN<<U  MN<<U   MN<<U   MN<<U  6 MN<<U 6

Ren9 Real Ren9 Real Ren9 Real Ren9 Real Ren9 Real 6ol =
1 ,eton Rea# Mi> M3 1&.&& 1&.&& 12.&& 11.:& 1?.&& 13.&& 1:.&& 13.:& 1@.&& 13.:& 22.&&

  #  t 1  %
  . 1

………--…………………..2&1:
+i$eta*ui ;le*! Di&uat'Diajukan Ole$
+ire$si La pangan- Konsultan MK /Supervisi
 P") )))))))))))))))))))))))))

Na1a )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) ………………………….

NIP )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) Tea" Lea#er 

LOGOLOPEGROUSAHAAN PERUSAHAAN NAMA PERUSAHAAN

ALAMAT

 REKAPITULASI BULANAN PEMAKAIAN ALAT

BULAN : ;;;;;. K.#,

Na"a Pe $er%aan ! Kontra$tor Pe la$sana !

No"or Ko ntra$ ! Konsultan MK /Supervisi !
Tanggal K ontra$ ! 'ang$a  a$tu P ela$sanaan K egiatan ! Hari K elen#er  
Lo$asi Ke giatan ! a$tu a ng Su #a* +i lalui ! Hari
Sisa  a$tu P ela$sanaan ! Hari

BULAN
N" U'aia( P$ k$'0aa( Sa)a(MINGGU I MINGGU II MINGGU II IMINGGU IV MINGGU V D$<ia=i
Ren9 Real Ren9Real Ren9 RealRen9 Real Ren9 Real Real 6ol =
1 Alat antu Ls
2 rane 3 Molen 'a"
'a"

 # t 1  %
 . 1

S 7 Siap
R 7 R=ak
O 7 Op$'a=i"(al

………--…………………..2&1:
+i$eta*ui ;le*! Di&uat'Diajukan Ole$
+ire$si La pangan- Konsultan MK /Supervisi
LOGOLOPEGROUSAHAAN PERUSAHAAN NAMA PERUSAHAAN
ALAMAT

 REKAPITULASI BULANAN PEMAKAIAN ALAT

BULAN : ;;;;;. K.#,

Na"a Pe $er%aan ! Kontra$tor Pe la$sana !

No"or Ko ntra$ ! Konsultan MK /Supervisi !
Tanggal K ontra$ ! 'ang$a  a$tu P ela$sanaan K egiatan ! Hari K elen#er  
Lo$asi Ke giatan ! a$tu a ng Su #a* +i lalui ! Hari
Sisa  a$tu P ela$sanaan ! Hari

BULAN
N" U'aia( P$ k$'0aa( Sa)a(MINGGU I MINGGU II MINGGU II IMINGGU IV MINGGU V D$<ia=i
Ren9 Real Ren9Real Ren9 RealRen9 Real Ren9 Real Real 6ol =
1 Alat antu Ls
2 rane 3 Molen 'a"
'a"

 # t 1  %
 . 1

S 7 Siap
R 7 R=ak
O 7 Op$'a=i"(al

………--…………………..2&1:
+i$eta*ui ;le*! Di&uat'Diajukan Ole$
+ire$si La pangan- Konsultan MK /Supervisi
 P") )))))))))))))))))))))))))

Na1a )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) ………………………….

  NIP )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) Tea" Lea#er 

   NIP )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) Tea" Lea#er 

LOGO PERUSAHAAN
NAMA PERUSAHAAN
ALAMAT

LAPORAN CUACA K.##

BULAN : ;;;;;;

Na"a Pe $er%aan ! Kontra$tor Pe la$sana !

No"or Ko ntra$ ! Konsultan M K/Supervisi !
Tanggal K ontra$ ! 'ang$a  a$tu P ela$sana Hari K ale ! Hari K alen#er
Lo$asi K egiatan ! & a$tu a ng Su #a* +i laluiHari ! Hari
Sisa a$tu Pela$sanaan Hari ! Hari

Wak) 1JAM2
N" TANGGAL KETERANGAN
,:,, #:,, *:,, :,, :,, !:,, 4:,, +:,, 5:,, 6:,, #,:,, ##:,, #*:,, #:,, #:,, #!:,, #4:,, #+:,, #5:,, #6:,, *,:,, *#:,, **:,, *:,, ,:,,

?
: BC

………--…………………..2&1:
+i$eta*ui ;le*! Di&uat'Diajukan Ole$
 LOGO PERUSAHAAN
NAMA PERUSAHAAN
ALAMAT

LAPORAN CUACA K.##

BULAN : ;;;;;;

Na"a Pe $er%aan ! Kontra$tor Pe la$sana !

No"or Ko ntra$ ! Konsultan M K/Supervisi !
Tanggal K ontra$ ! 'ang$a  a$tu P ela$sana Hari K ale ! Hari K alen#er
Lo$asi K egiatan ! & a$tu a ng Su #a* +i laluiHari ! Hari
Sisa a$tu Pela$sanaan Hari ! Hari

Wak) 1JAM2
N" TANGGAL KETERANGAN
,:,, #:,, *:,, :,, :,, !:,, 4:,, +:,, 5:,, 6:,, #,:,, ##:,, #*:,, #:,, #:,, #!:,, #4:,, #+:,, #5:,, #6:,, *,:,, *#:,, **:,, *:,, ,:,,

?
: BC

………--…………………..2&1:
+i$eta*ui ;le*! Di&uat'Diajukan Ole$
+ire$si La pangan- Konsultan M K/Supervisi
 P") )))))))))))))))))))))))))

Na1a )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) ………………………….

 NIP )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) Tea" Lea#er 

NAMA PERUSAHAAN
LOGO PERUSAHAAN

ALAMAT
LAPORAN KESELAMATAN AN KESEHATAN KERJA (K3)
K3.;2
PER+O)E BULAN ...............................

N1. Je#i" P e,e+-aa# Re"i,1 Sta#da+d P +1"ed!+ Kete+a#0a#

%
 NAMA PERUSAHAAN
LOGO PERUSAHAAN

ALAMAT

LAPORAN KESELAMATAN AN KESEHATAN KERJA (K3) K3.;2

PER+O)E BULAN ...............................

N1. Je#i" P e,e+-aa# Re"i,1 Sta#da+d P +1"ed!+ Kete+a#0a#

+i$eta*ui ;le*! i!at 1&e%:

+ire$si Lapangan- Ko!"lta! MK/Sper#i"i
PT……………

 Na1a ))))))))))))))))))))))))))))) ………………….

 NIP )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) TA SM K6
 NAMA PERUSAHAAN
LOGO PERUSAHAAN

ALAMAT

LAPORAN 'ISUAL K3.;3

Hala$a! 8

Ta!ggal 4oto
: O-1e& :

LETAKKAN 6OTO ISINI

atata! :

Ta!ggal 4oto
: O-1e& :

LETAKKAN 6OTO ISINI

atata! :

Ta!ggal 4oto : %8 Ag"t" (F%

% O-1e& :

LETAKKAN 6OTO ISINI

atata! :

3
 NAMA PERUSAHA
LOGO
PERUSAHAAN

ALAMAT

LAMPIRAN

NO 'e!i" L a$pira! 4or$ Ba!1a& ) o& Le$-ar

; RE<UEST 6;.;
2 BAK U P  ATA 6;.=
3 SURAT M EN*URAT K;.=
> RISALAH R APAT A;.2
? MEMO K;.2
= LEMBAR AKTI6ITAS TENAGA AHLI K;.>
@ TIME SHEET K ONSULTAN K;.?
7 LL
 N

K3.;>
Hala$a!