PENGUKURAN BERSAMA
MUTUAL CHECK 100%
Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Enam bulan Desember tahun Dua ribu delapan belas bertempat
di lokasi pekerjaan sebagaimana tersebut di atas, telah diadakan pemeriksaan lapangan bersama antara:
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan CV. QUEEN INSAN MULYA selaku
penyedia Barang/Jasa yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Lapangan Bersama ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA:
1. SUGENG : Direktur CV. QUEEN INSAN MULYA : ………………….
DIPERIKSA / DISETUJUI :
1. RISA INDRATA, ST : Konsultan Pengawas CV.CIPTA KONTRUKSI : ………………….
PIHAK KESATU:
1. MUJIONO,ST. : Pejabat Pembuat Komitmen : ………………….
Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Delapan Belas bertempat di
lokasi pekerjaan sebagaimana tersebut diatas ,yang bertanda tangan dibawah ini :
B. Perubahan pekerjaan yang dimaksud pada butir I diatas adalah sebagai berikut :
a. pekerjaan tanah
b. pekerjaan pasangan
Dari pekerjaan tambah kurang ini pemborong tidak akan menuntut ganti rugi atas kelebihan harga
pada pekerjaan tambah kurang
Demikian Surat Perintah Perubahan Pekerjaan ini dibuat dan ditanda tangani kedua belah pihak di
blitar pada tanggal tersebut diatas dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Penyedia Jasa
CV.QUEEN INSAN MULYA
MUJIONO,ST.
SUGENG NIP. 19680305 19903 1 012
Direktur Utama
NB:
(**)
cantumkan yang diperlukan saja
PEMERINTAH KOTA BLITAR
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. Jend. A. Yani 20 Telp. 0342 - 801113
TAHUN 2018
1. Jenis, item-item pekerjaan, volume pekerjaan, harga satuan dan total harga Kontrak disepakati dalam
rincian hitungan sebagaimana tercantum dalam Mutual Check (MC.0%) terlampir;
2. Harga satuan pekerjaan yang tercantum dalam Kontrak tetap digunakan sebagai acuan perhitungan,
sedangkan harga satuan yang tidak tercantum dalam Kontrak disepakati sebagaimana hitungan Analisa
Harga Satuan terlampir;
3. Gambar rencana pelaksanaan pekerjaan di lapangan disepakati sebagaimana tercantum dalam gambar
Shop Drawing terlampir;
4. Besarnya biaya pelaksanaan pekerjaan (harga kontrak) tidak mengalami perubahan;
5. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan tidak mengalami perubahan;
6. Data pendukung yang diperlukan dan berkaitan dengan perubahan pekerjaan, seperti rincian hitungan
volume pekerjaan, foto dokumentasi dan lain-lain, terlampir.
Demikian Berita Acara Negosiasi Teknis dan Harga ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK KESATU:
3. ARIES WINDI HARTUTI, A.Md : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan : ………………….
PIHAK KEDUA:
1.SUGENG : Direktur CV. QUEEN INSAN MULYA : ………………….
Disetujui oleh,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
KABUPATEN BLITAR
Dengan berdasarkan:
1. SPK Nomor : 027/11/VIII/PPK-SPK/APBD/409.107/2018, Tanggal 20 Agustus 2018
2. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan (0%) No: 027/370/VIII/BAPP/409.107.1/2018, tgl 21 Agustus 2018
Dengan ini PIHAK PERTAMA telah mengadakan serah terima lapangan kepada PIHAK KEDUA untuk
pekerjaan:
Nama Pekerjaan : Rekontruksi Talud Desa Krisik Kecamatan Gandusari
Nilai Kontrak : Rp. 148.000.000,-
(seratus empat puluh delapan juta rupiah )
Lokasi Lapangan : Kantor Badan Penanggulangan Bencana Daerah Kabupaten Blitar
Pasal 1
1. Dengan adanya perbedaan yang signifikan antara kontrak dan keadaan lapangan, maka PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan perubahan pekerjaan (CCO /
MC 0%) dengan ketentuan dalam penyusunan perubahan pekerjaan tetap mengacu pada kontrak awal
yang telah disepakati.
2. Apabila dalam masa pelaksanaan pekerjaan ternyata kemudian ditemukan lagi perbedaan antara dokumen
kontrak dan keadaan lapangan maka akan diadakan perubahan kontrak (amandemen/addendum kontrak)
lagi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Pasal 2
Setelah PIHAK KEDUA menyelesaikan seluruh pekerjaan sesuai dengan ketentuan kontrak, maka PIHAK
KEDUA harus menyerahkan seluruh hasil pelaksanaan pekerjaan dan lapangan kepada PIHAK KESATU
sesuai dengan ketentuan dalam kontrak.
Demikian Berita Acara Serah Terima lapangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.