PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS PEKERJAAN UMUM & PENATAAN RUANG

BERITA ACARA

SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN

(FINALLY HAND OVER)

Nomor : 620/FHO/18.10.5.2/045/100.07/2018
Tanggal : 7 Maret 2019

KEGIATAN : PEMELIHARAAN / REHABILITASI JALAN

PEKERJAAN : SEMENISASI JALAN TELKOM GANG AKSES MENUJUN SDN

035 RT. 19 KEL. SAMBUTAN

LOKASI : SAMARINDA

BIAYA : Rp. 145.503.000.00

KONTRAKTOR PELAKSANA : TUNGGAL PUTERA PERKASA

KONSULTAN PENGAWAS : CV. ADYATMA CONSULTANT

SAMARINDA
2018
 BERITA ACARA SERAH TERIMA AKHIR (FHO)
PEKERJAAN JASA KONSTRUKSI

Nomor 620/FHO/18.10.5.2/045/100.07/2018 Tanggal : 7 Maret 2018

Paket Pekerjaan SEMENISASI JALAN TELKOM GANG AKSES MENUJUN SDN 035 RT. 19 KEL. SAMBUTAN
Lokasi Samarinda
Kegiatan SEMENISASI JALAN TELKOM GANG AKSES MENUJUN SDN 035 RT. 19 KEL. SAMBUTAN
Instansi Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang
Sumber Dana APBD-PKota Samarinda
Tahun Anggaran 2018

Pada hari ini RABU tanggal TUJUH bulan MEI tahun DUA RIBU DELAPAN BELAS kami yang bertanda tangan
dibawah ini masing-masing :

I. Nama : BUDY SANTOSO,ST

NIP : 19730101 199803 1 011
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. D.I. Pandjaitan Kel. Gunung Lingai Kec. Sungai Pinang, Samarinda

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Samarinda cq. Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang, yang selanjutnya disebut PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN.

II. Nama : NAIF

Jabatan : Direktur TUNGGAL PUTERA PERKASA
Berdasarkan : Akte Notaris hermawan hady,S.H nomor 03 tanggal 08 januari 2014
Alamat : JL.Anggrek Bulan komp BAP Samarinda

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan tersebut di atas, yang selanjutnya disebut TUNGGAL
PUTERA PERKASA.

I. KEDUA BELAH PIHAK BERDASARKAN

1. Surat Perintah Mulai Kerja No. 620/SPMK/18.10.5.2/045/100.07/2017, tanggal 07 November 2018

2. Surat Perintah Kerja (SPK) No. 620/SPK/18.10.5.2./045/100.07/2018, tanggal 07 November 2018
3. Berita Acara Pemeriksaan Akhir Masa Pemeliharaan Pekerjaan No. 620/18.10.5.2/045/FHO/PUPR, tanggal
7 Maret 2019
 II. KEDUA BELAH PIHAK SEPAKAT

1. TUNGGAL PUTERA PERKASA dalam jabatan sebagai tersebut diatas, menyerahkan untuk Pertama kalinya atas
hasil pelaksanaan konstruksi fisik, pekerjaan : SEMENISASI JALAN TELKOM GANG AKSES MENUJUN SDN 035
RT. 19 KEL. SAMBUTAN, Lokasi Samarinda, yang telah selesai 100 % (seratus persen) dan masa pemeliharaan
telah terlampaui kepada PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN, dan PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN menyatakan
menerima pekerjaan Jasa Konstruksi yang telah dilaksanakan sesuai dengan Spesifikasi Teknis dan ketentuan
didalam dokumen kontrak serta perubahannya (addendum/Amandemen kontrak), yang selanjutnya disebut :
SERAH TERIMA AKHIR (FINALLY HAND OVER) PEKERJAAN JASA KONSTRUKSI.
2. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN telah menerima dengan baik segala perbaikan-perbaikan yang dilakukan
TUNGGAL PUTERA PERKASA selama masa pemeliharaan sesuai dengan ketentuan dalam dokumen pengadaan
dan dokumen kontrak, yaitu selama 90 ( SEMBILAN PULUH)hari kalender.
3. Serah Terima Pekerjaan Akhir (FHO) akan dilaksanakan pada tanggal 7 Maret 2019.

Sebagai kelengkapan Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO) ini dilampirkan dokumen administrasi yang
terdiri dari :
1. Dokumen Berita Acara Serah Terima Sementara (PHO)
2. Laporan Pemeliharaan
3. Foto Dokumentasi

Demikian Berita Acara Serah Terima Akhir (FHO) Pekerjaan Jasa Konstruksi ini, dibuat dalam rangkap secukupnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang menyerahkan

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN TUNGGAL PUTERA PERKASA

BUDI SANTOSO,ST NAIF

NIP. 19730101 199803 1 011 Direktur
 II. KEDUA BELAH PIHAK SEPAKAT

1. TUNGGAL PUTERA PERKASA dalam jabatan sebagai tersebut diatas, menyerahkan untuk Pertama kalinya atas
hasil pelaksanaan konstruksi fisik, pekerjaan : SEMENISASI JALAN TELKOM GANG AKSES MENUJUN SDN 035
RT. 19 KEL. SAMBUTAN, Lokasi Samarinda, yang telah selesai 100 % (seratus persen) dan masa pemeliharaan
telah terlampaui kepada PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN, dan PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN menyatakan
menerima pekerjaan Jasa Konstruksi yang telah dilaksanakan sesuai dengan Spesifikasi Teknis dan ketentuan
didalam dokumen kontrak serta perubahannya (addendum/Amandemen kontrak), yang selanjutnya disebut :
SERAH TERIMA AKHIR (FINALLY HAND OVER) PEKERJAAN JASA KONSTRUKSI.
2. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN telah menerima dengan baik segala perbaikan-perbaikan yang dilakukan
TUNGGAL PUTERA PERKASA selama masa pemeliharaan sesuai dengan ketentuan dalam dokumen pengadaan
dan dokumen kontrak, yaitu selama 90 ( SEMBILAN PULUH)hari kalender.
3. Serah Terima Pekerjaan Akhir (FHO) akan dilaksanakan pada tanggal 7 Maret 2019.

Sebagai kelengkapan Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO) ini dilampirkan dokumen administrasi yang
terdiri dari :
1. Dokumen Berita Acara Serah Terima Sementara (PHO)
2. Laporan Pemeliharaan
3. Foto Dokumentasi

Demikian Berita Acara Serah Terima Akhir (FHO) Pekerjaan Jasa Konstruksi ini, dibuat dalam rangkap secukupnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang menyerahkan

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN TUNGGAL PUTERA PERKASA

BUDI SANTOSO,ST NAIF

NIP. 19730101 199803 1 011 Direktur
 II. KEDUA BELAH PIHAK SEPAKAT

4. TUNGGAL PUTERA PERKASA dalam jabatan sebagai tersebut diatas, menyerahkan untuk Pertama kalinya
atas hasil pelaksanaan konstruksi fisik, pekerjaan : SEMENISASI JALAN TELKOM GANG AKSES MENUJUN SDN
035 RT. 19 KEL. SAMBUTAN, Lokasi Samarinda, yang telah selesai 100 % (seratus persen) dan masa
pemeliharaan telah terlampaui kepada PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN, dan PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
menyatakan menerima pekerjaan Jasa Konstruksi yang telah dilaksanakan sesuai dengan Spesifikasi Teknis dan
ketentuan didalam dokumen kontrak serta perubahannya (addendum/Amandemen kontrak), yang selanjutnya
disebut : SERAH TERIMA AKHIR (FINALLY HAND OVER) PEKERJAAN JASA KONSTRUKSI.
5. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN telah menerima dengan baik segala perbaikan-perbaikan yang dilakukan
TUNGGAL PUTERA PERKASA selama masa pemeliharaan sesuai dengan ketentuan dalam dokumen pengadaan
dan dokumen kontrak, yaitu selama 90 ( SEMBILAN PULUH)hari kalender.
6. Serah Terima Pekerjaan Akhir (FHO) akan dilaksanakan pada tanggal 7 Maret 2019.

Sebagai kelengkapan Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO) ini dilampirkan dokumen administrasi yang
terdiri dari :
1. Dokumen Berita Acara Serah Terima Sementara (PHO)
2. Laporan Pemeliharaan
3. Foto Dokumentasi

Demikian Berita Acara Serah Terima Akhir (FHO) Pekerjaan Jasa Konstruksi ini, dibuat dalam rangkap secukupnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang menyerahkan

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN TUNGGAL PUTERA PERKASA

BUDI SANTOSO,ST NAIF

NIP. 19730101 199803 1 011 Direktur
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN AKHIR MASA PEMELIHARAAN PEKERJAAN

Nomor 620/BA-PMPP/15.52.245/100.07/2018 Tanggal 7 Maret 2019

Lokasi Samarinda
Kegiatan SEMENISASI JALAN TELKOM GANG AKSES MENUJUN SDN 035 RT. 19 KEL.
SAMBUTAN
Instansi Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang
Sumber Dana APBD-PKota Samarinda
Tahun Anggaran 2018

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Mei tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang bertanda tangan
dibawah ini masing-masing :

No. Nama Jabatan

1. Budy Santoso,ST : Pejabat Pembuat Komitmen
2. Maulana Wara Batan,ST : Koordinator Lapangan
3. M. Ridlo Adrian : Pengawas Lapangan
4. Deden Setiawan : Pelaksana TUNGGAL PUTERA PERKASA
5. SAPTO PRANAWA : Site Engineer CV. BRILIANT TEKNIK KONSULTAN

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

I. Telah melakukan pemeriksaan Teknis dan Visual, untuk pekerjaan :
Nama Pekerjaan : PEMELIHARAAN / REHABILITASI JALAN
Lokasi : Samarinda
Kegiatan : SEMENISASI JALAN TELKOM GANG AKSES MENUJUN SDN 035 RT.
19 KEL. SAMBUTAN
Instansi : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Samarinda
Sumber Dana : APBD-P
Tahun Anggaran : 2018
DPA-SKPD No./tanggal : 1.03.01.01.15.52.5.2Tanggal 23 Oktober 2018
No. Kontrak/Tgl.Kontrak : 620/K-15.52.245/100.07/2018
Tgl 01 November 2018
Nilai Kontrak : Rp. 155.957.000.00
Waktu Pelaksanaan : 01 November 2018 s/d 30 November 2018
Kontraktor Pelaksanaan : TUNGGAL PUTERA PERKASA
Konsultan Supervisi : CV. ADYATMA CONSULTANT
Dengan prestasi kemajuan pekerjaan mencapai : 100% (Seratus Persen)

I. Bahwa berdasarkan pemeriksaan teknis akhir pekerjaan tersebut diatas, maka kontraktor pelaksana : TUNGGAL
PUTERA PERKASA dapat dinyatakan telah melaksanakan pekerjaan sesuai dengan spesifikasi teknis yang telah
ditentukan di dalam Surat Perintah Kerja (SPK) serta selanjutnya dapat dilakukan Pemeriksaan oleh Panitia Serah
Terima sebagai bagian dari proses Serah Terima Akhir Pekerjaan Konstruksi kepada PEJABAT PEMBUAT
KOMITMEN Kegiatan SEMENISASI JALAN TELKOM GANG AKSES MENUJUN SDN 035 RT. 19 KEL.
SAMBUTAN
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tim Pemeriksa Lapangan Menyetujui,

Kontraktor Pelaksana
No Nama Jabatan Ttd
TUNGGAL PUTERA
1. Maulana Wara Batan,ST Koordinator Lapangan PERKASA
2. M. Ridlo Adrian Pengawas Lapangan

3. Deden Setiawan Pelaksana Lapangan

Site Engineer CV.
4. SAPTO PRANAWA BRILIANT TEKNIK NAIF
KONSULTAN Direktur

Mengetahui,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

BUDY SANTOSO,ST
NIP. 19770327 200901 1 002
Nomor : 28/CV.RN/V/2019
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Laporan Hasil Masa Pemeliharaan Pekerjaan

Kepada Yth : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Kegiatan SEMENISASI JALAN TELKOM GANG AKSES MENUJUN SDN 035 RT. 19 KEL.
SAMBUTAN
di –
SAMARINDA

Menindaklanjuti surat Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan SEMENISASI JALAN TELKOM GANG
AKSES MENUJUN SDN 035 RT. 19 KEL. SAMBUTAN Nomor : 620/PPK/15.52.245/100.07/2018,
tanggal 27 Mei 2019, perihal : Pemeriksaan Masa Pemeliharaan Pekerjaan Fisik Pekerjaan
SEMENISASI JALAN TELKOM GANG AKSES MENUJUN SDN 035 RT. 19 KEL. SAMBUTAN
Lokasi Samarinda, dan surat Kontraktor Pelaksana TUNGGAL PUTERA PERKASA Nomor :
26/CV.PS/FHO/V/2019, tanggal 27 Mei 2019 perihal : Permohonan Serah Terima Akhir (FHO)
Pekerjaan SEMENISASI JALAN TELKOM GANG AKSES MENUJUN SDN 035 RT. 19 KEL.
SAMBUTAN dengan mengacu pada Surat Perjanjian (Kontrak) nomor:
620/SPK/15.52.245/100.07/2018 , tanggal 01 November 2018 ; bahwa hasil pelaksanaan
pekerjaan dimaksud telah Selesai 100% (Seratus Persen).
Dari hasil pemeriksaan tersebut kami lampirkan :
1. Laporan Masa Pemeliharaan
Demikian hasil pemeriksaan yang kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan
terima kasih.

Samarinda, 7 Maret 2019

Konsultan Supervisi,
CV. ADYATMA CONSULTANT

SAPTO PRANAWA
Site Engineer

Tembusan disampaikan Kepada Yth.

1. PPTK SEMENISASI JALAN TELKOM GANG AKSES MENUJUN SDN 035 RT. 19 KEL. SAMBUTAN
2. Koordinator Lapangan Kegiatan;
3. Kontraktor Pelaksana TUNGGAL PUTERA PERKASA;
4. Arsip.
 Samarinda, 28 Mei 2019

UNDANGAN
Nomor : 28/CV.RN/V/2019
KepadaYth. :
1. PPK Pekerjaan SEMENISASI JALAN TELKOM GANG AKSES MENUJUN SDN 035 RT. 19 KEL.
SAMBUTAN
2. Tim Teknis Pekerjaan SEMENISASI JALAN TELKOM GANG AKSES MENUJUN SDN 035 RT.
19 KEL. SAMBUTAN
3. Pengawas Lapangan Pekerjaan SEMENISASI JALAN TELKOM GANG AKSES MENUJUN SDN
035 RT. 19 KEL. SAMBUTAN
4. Kontraktor PelaksanaTUNGGAL PUTERA PERKASA

Di –
Samarinda

Dalam rangka proses Serah Terima Akhir (FHO) Pekerjaan Jasa Konstruksi untuk pemeriksaan
masa pemeliharaan pekerjaan SEMENISASI JALAN TELKOM GANG AKSES MENUJUN SDN 035
RT. 19 KEL. SAMBUTAN, kami mengundang saudara untuk hadir pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 7 Maret 2019
Pukul : 09.00 Wita
Tempat : JALAN KEDIRI RT.04 KEL. SIMPANG PASIR KEC. PALARAN
Acara : Pemeriksaan Kemajuan pekerjaan SEMENISASI JALAN TELKOM GANG AKSES
MENUJUN SDN 035 RT. 19 KEL. SAMBUTAN.

Mengingat sangat pentingnya acara ini, diharapkan hadir tepat pada waktunya.

Samarinda, 28 Mei 2019

Konsultan Supervisi,
CV. ADYATMA CONSULTANT
 SAPTO PRANAWA
Site Engineer

Samarinda, 28 Mei 2019

Nomor : 620/PPK/15.52.245/100.07/2019
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth : Direktur CV. ADYATMA CONSULTANT

Perihal : PEMERIKSAAN MASA PEMELIHARAAN

Pekerjaan SEMENISASI JALAN TELKOM GANG AKSES MENUJUN SDN 035 RT. 19 KEL.
SAMBUTAN

Berdasarkan Surat kontraktor Pelaksana TUNGGAL PUTERA PERKASA Nomor :

26/CV.PS/FHO/V/2019, tanggal 27 Mei 2019, Perihal : Permohonan Serah Terima Akhir Pekerjaan
(FHO) Pekerjaan Jasa Konstruksi, serta memperhatikan :

a. Surat Perintah Kerja (SPK) nomor : 620/SPK/15.52.245/100.07/2018 , tanggal 01 November

2018 ;

Maka kepada Konsultan Pengawas CV. ADYATMA CONSULTANT bersama-sama dengan

Kontraktor Pelaksana TUNGGAL PUTERA PERKASA, PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN, Pejabat
Pelaksana Teknis Kegiatan, untuk memeriksa kondisi fisik di lapangan, untuk pekerjaan dimaksud
diatas.

Demikian untuk diketahui dan dilaksanakan sebaik-baiknya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

BUDI SANTOSO,ST
NIP. 19730101 199803 1 011

Tembusan disampaikan Kepada Yth.

1. PPTK SEMENISASI JALAN TELKOM GANG AKSES MENUJUN SDN 035 RT. 19 KEL. SAMBUTAN
2. Kontraktor Pelaksana TUNGGAL PUTERA PERKASA;
3. Arsip.

Samarinda, 27 Mei 2019

Nomor : 26/CV.PS/FHO/V/2019
Lampiran : -

Kepada Yth : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Kegiatan SEMENISASI JALAN TELKOM GANG AKSES MENUJUN SDN 035 RT. 19 KEL.
SAMBUTAN
Di-
SAMARINDA

Perihal : Permohonan Serah Terima Akhir (FHO) Pekerjaan SEMENISASI JALAN TELKOM GANG
AKSES MENUJUN SDN 035 RT. 19 KEL. SAMBUTAN

Sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan Kegiatan Rehabilitasi Median Jalan

Dan Troroar Kec. Samarinda Ulu , Kec. Samarinda dan kec. Sungai pinang (tersebar) Pekerjaan
SEMENISASI JALAN TELKOM GANG AKSES MENUJUN SDN 035 RT. 19 KEL. SAMBUTAN.
Bahwa masa pemeliharaan yang berakhir pada tanggal 25 Mei 2019,sesuai Surat Perintah Kerja
(SPK) Nomor 620/SPK/15.52.245/100.07/2018 tanggal 01 November 2018, dimana pekerjaan
pemeliharaan telah dilaksanakan sesuai Surat Perintah Kerja (SPK). Untuk itu mohon dapat
dilaksanakan Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO).

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan dan persetujuannya diucapkan terima
kasih.

Hormat Kami,
TUNGGAL PUTERA PERKASA

NAIF
 Direktur

Tembusan disampaikan Kepada Yth.

1. PPTK PENINGKATAN JALAN ME NUJU SMA IT GRANADA KEL. BUKIT PINANG KEC. SAMARINDA ULU;
2. Konsultan Pengawas CV. ADYATMA CONSULTANT
3. Pengawas Lapangan Kegiatan SEMENISASI JALAN TELKOM GANG AKSES MENUJUN SDN 035 RT. 19 KEL. SAMBUTAN;
4. Arsip.