PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

JL. Pandjaitan Kel. Gunung Lingai Kec. Sungai Pinang
SAMARINDA

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 620/BAP/18.50.245/100.07/2018

Pada hari ini RABU tanggal SEMBILAN BELAS bulan DESEMBER tahun DUA RIBU DELAPAN BELAS, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. NAMA : BUDY SANTOSO, ST
JABATAN : Kasi Pemeliharaan Jalan dan Jembatan selaku PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
ALAMAT : JL. Pandjaitan Kel. Gunung Lingai Kec. Sungai Pinang
Selanjutnya disebut PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

2. NAMA : FAKHRI RIZA

JABATAN : DIREKTUR
ALAMAT : JL. Ir. H. Juanda 4 Komp. Diknas RT.01 No. 9 C Samarinda
Selanjutnya disebut PENYEDIA

A. Berdasarkan :
1. a).No. & Tgl. DPA : No. 1.03.01.01.18.50.5.2 Tanggal : 23 Oktober 2018
b).No. & Tgl. Kontrak : 620/SPK/18.50.245/100.07/2018 Tanggal : 01 November 2018
c). Nilai Kontrak ( Awal ) : Rp. 155,957,000.00
d).No. & Tgl. Addendum :
e).Nilai Kontrak ( Addendum ) : Rp.
f). Nilai Kontrak Subsidi : Rp.
g).Nilai Kontrak APBD : Rp.
h).Uraian Pekerjaan : PENINGKATAN JALAN KEDIRI RT.05 KEL. SIMPANG PASIR KEC.PALARAN Jalan Antasari Gg. 7 K

2. Pembayaran MC dan Retensi dinyatakan bahwa pekerjaan mencapai bobot phisik 100% dan berhak menerima pembayaran sebesar 100%
(Jaminan Pemeliharaan Terlampir), yaitu sebesar :
Sebesar : Rp. 155,957,000.00
Terbilang : Seratus Lima Puluh Lima Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Tujuh Ribu Rupiah

B. Sesuai Surat Perintah Kerja (SPK), maka PENYEDIA berhak menerima pembayaran dari PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN dengan perincian sebagai
berikut :
1. Perhitungan Pembayaran :
a. Nilai Pembayaran BAP ini (netto) Rp. 141,779,090.91
b. Nilai Pembayaran BAP y.l (netto) Rp. -
c. Nilai Kegiatan s/d BAP ini (netto) Rp. 141,779,090.91
d. Potongan - potongan :
- Uang Retensi / Jaminan Rp. -
- Pengembalian Uang Muka Rp. -
- Jumlah Potongan Rp. -
e. Pembayaran fisik BAP ini (netto) terdiri dari :
- Dana APBD-P 2018 Rp. 141,779,090.91
f. PPN 10 % (dari 1. e. ) Rp. 14,177,909.09
g. Jumlah Pembayaran BAP ini Rp. 155,957,000.00
(termasuk PPN / Bruto)

2. Rincian sumber Pembayaran

a. Fisik porsi Dana APBD-P 2018 Rp. 141,779,090.91
b. PPN porsi Dana APBD-P 2018 " Dipungut " Rp. 14,177,909.09

Rekapitulasi Pembayaran Kontrak :

NILAI FISIK Jumlah Bruto
URAIAN Pendapatan Daerah Total Netto (Pembulatan)
( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. )
1 2 3 4 5(3+4)
1. Nilai Kontrak (Termasuk Adendum) 141,779,090.91 141,779,090.91 14,177,909.09 155,957,000.00
2. Total Pembayaran s/d BAP y.l - - -
3. Pembayaran BAP ini 141,779,090.91 141,779,090.91 14,177,909.09 155,957,000.00
4. Total Pembayaran s/d BAP ini 141,779,090.91 141,779,090.91 14,177,909.09 155,957,000.00
5. Sisa Kontrak - - - -

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan dibayarkan ke PENYEDIA yaitu :
CV. PANGERAN SALMAN
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (Lima) dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA
CV. PANGERAN SALMAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

FAKHRI RIZA BUDY SANTOSO, ST

DIREKTUR NIP. 19770327 200901 1 002

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran

DENNY ALFIAN NORSANDHY,ST

NIP.19731106 199303 2 006
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN

JL. Kesuma Bangsa N0. 82 Telp/Fax. (0541) 743653
SAMARINDA – 75131

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 600.620/06.10/BAP/IX/2016

Pada hari ini SELASA tanggal DUA PULUH bulan SEPTEMBER tahun DUA RIBU ENAM BELAS, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. NAMA : JOKO KARYONO, ST, MT
JABATAN : Kasi Pemeliharaan Jalan dan Jembatan selaku PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
ALAMAT : JL. KESUMA BANGSA NO. 82 SAMARINDA
Selanjutnya disebut PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

2. NAMA : FAKHRI RIZA

JABATAN : DIREKTUR
ALAMAT : JL. Ir. H. Juanda 4 Komp. Diknas RT.01 No. 9 C Samarinda
Selanjutnya disebut PENYEDIA

A. Berdasarkan :
1. a).No. & Tgl. DPA : No. 1.03.01.01.18.50.5.2 Tanggal : 23 Oktober 2018
b).No. & Tgl. Kontrak : 620/SPK/18.50.245/100.07/2018 Tanggal : 01 November 2018
c). Nilai Kontrak ( Awal ) : Rp. 155,957,000.00
d).No. & Tgl. Addendum :
e).Nilai Kontrak ( Addendum ) : Rp.
f). Nilai Kontrak Subsidi : Rp.
g).Nilai Kontrak APBD : Rp.
h).Uraian Pekerjaan : Pemeliharaan Median dan Trotoar Batu Sikat Jalan S. Parman Sisi Kiri STA 0+000 s/d STA
0+407
2. Pembayaran Retensi 5%, yaitu sebesar :
Sebesar : Rp. 7,797,850.00
Terbilang : Tujuh Juta Tujuh Ratus Sembilan Puluh Tujuh Ribu Delapan Ratus Lima Puluh Rupiah

B. Sesuai Surat Perintah Kerja (SPK), maka PENYEDIA berhak menerima pembayaran dari PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN dengan perincian
sebagai berikut :
1. Perhitungan Pembayaran :
a. Nilai Pembayaran BAP ini (netto) Rp. 7,088,954.55
b. Nilai Pembayaran BAP y.l (netto) Rp. 141,779,090.91
c. Nilai Kegiatan s/d BAP ini (netto) Rp. 148,868,045.45
d. Potongan - potongan :
- Uang Retensi / Jaminan Rp. -
- Pengembalian Uang Muka Rp. 141,779,090.91
- Jumlah Potongan Rp. 141,779,090.91
e. Pembayaran fisik BAP ini (netto) terdiri dari :
- Dana APBD-P 2018 Rp. 7,088,954.55
f. PPN 10 % (dari 1. e. ) Rp. 708,895.45
g. Jumlah Pembayaran BAP ini Rp. 7,797,850.00
(termasuk PPN / Bruto)

2. Rincian sumber Pembayaran

a. Fisik porsi Dana APBD-P 2018 Rp. 7,088,954.55
b. PPN porsi Dana APBD-P 2018 " Dipungut " Rp. 708,895.45

Rekapitulasi Pembayaran Kontrak :

PPN Porsi Dana
Nilai Fisik Pendapatan Daerah Jumlah Bruto
Uraian Pembayaran "
Pendapatan Daerah Total Netto Dipungut " (Pembulatan)
( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ( Rp. )
)
1 2 4 5(3+4)
1. Nilai Kontrak (Termasuk Adendum) 141,779,090.91 141,779,090.91 14,177,909.09 155,957,000.00
2. Total Pembayaran s/d BAP y.l 141,779,090.91 141,779,090.91 14,177,909.09 155,957,000.00
3. Pembayaran BAP ini 7,088,954.55 7,088,954.55 708,895.45 7,797,850.00
4. Total Pembayaran s/d BAP ini 148,868,045.45 148,868,045.45 14,886,804.55 163,754,850.00
5. Sisa Kontrak (7,088,954.55) (7,088,954.55) (708,895.45) (7,797,850.00)

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan dibayarkan ke Penyedia yaitu :
CV. PANGERAN SALMAN
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (Lima) dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

CV. PANGERAN SALMAN

FAKHRI RIZA JOKO KARYONO, ST, MT

DIREKTUR NIP. 19770327 200901 1 002
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
JL. Pandjaitan Kel. Gunung Lingai Kec. Sungai Pinang
SAMARINDA

KEGIATAN
PEMELIHARAAN / REHABILITASI JALAN

PAKET
PENINGKATAN JALAN KEDIRI RT.05 KEL. SIMPANG PASIR KEC.PALARAN

Lokasi : KOTA SAMARINDA

No. SPK : 620/SPK/18.50.245/100.07/2018

Tanggal : 01 November 2018

PEMBAYARAN MC & RETENSI

DESEMBER

KONTRAKTOR
CV. PANGERAN SALMAN
 Samarinda, 18 Desember 2018

Nomor : 01.18/Perm.Pembayaran/CV.PS/XII/2018
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pembayaran MC dan Retensi

Kepada Yth. :
Kuasa Pengguna Anggaran Pemeliharaan / Rehabilitasi Jalan
Pekerjaan : PENINGKATAN JALAN KEDIRI RT.05 KEL. SIMPANG PASIR KEC.PALARAN

Di -
Samarinda

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan PENINGKATAN JALAN KEDIRI RT.05 KEL. SIMPANG
PASIR KEC.PALARAN sesuai dengan SPK Nomor : 620/SPK/18.50.245/100.07/2018 Tanggal : 01
November 2018, dengan ini kami beritahukan bahwa pelaksanaan pekerjaan pada paket tersebut di atas
telah mencapai bobot 100% maka bersama ini kami mengajukan permohonan pembayaran.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian yang diberikan diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
CV. PANGERAN SALMAN

FAKHRI RIZA
Direktur

Tembusan disampaikan Kpd. Yth. :

1. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Samarinda
2. Pejabat Pembuat Komitmen
3. Konsultan Pengawas
4. Arsip.