BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor :
Tanggal :

PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

KEGIATAN PENYEDIAAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM DAN UKP KEWENANGAN
DAERAH KABUPATEN/ KOTA
SUB KEGIATAN PENGEMBANGAN FASILITAS KESEHATAN LAINNYA
Belanja Modal Bangunan Gedung Kantor

I. Pada hari ini ………………... tanggal ………………………… bulan ……………… tahun dua ribu dua puluh tiga, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Euis Safarina, S.Si. MKM.
NIP. : 19690507 199203 2 011
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada UPTD Labkesda Dinas Kesehatan Kabupaten Subang
Alamat : Jl. D. Kartawigenda Kel. Cigadung Subang
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU ;
2. Nama : RICARDO SIANIPAR, ST
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl Gatot Subroto Gedung Graha Mustika Kel.Menteng Dalam Kec.Tebet
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ;
II. Berdasarkan :
a. DPA
Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2023
Tanggal : 2 Januari 2023
b. Surat Perjanjian
Nomor : 027/26.SP-TENDER/PPK/REHAB-LAB/2023 dan
No Adendum 027/26.1.ADD.SP-TENDER/PPK/REHAB-LAB/2023
Tanggal : 18 Juli 2023 dan Adendum 03 Agustus 2023
c. Nilai Pekerjaan : Rp. 383.772.600 ,-
d. Uraian Pekerjaan : Belanja Modal Bangunan Gedung Kantor

III. Berita acara hasil pemeriksaan Mothly Certificate - Bangunan No.00, 01, 02, 03 Tanggal 18 Juli 2023 s/d 12 Oktober 2023
dinyatakan bahwa prestasi pekerjaan telah mencapai 100%.
IV. Sesuai pasal Dokumen Pengadaan tersebut diatas maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK KESATU
dengan rincian sebagai berikut :
1. Pembayaran sebesar : 95%
2. Perhitungan pembayaran :
a. Jumlah pembayaran BAP ini : Rp. 153.509.040
b. Jumlah pembayaran s/d BAP lalu : Rp. 230.263.560
c. Jumlah pembayaran s/d BAP ini : Rp. 383.772.600
d. Potongan-potongan Uang Retensi 5% : Rp. 19.188.630
e. Jumlah Pembayaran Fisik BAP ini : Rp. 118.891.714
f. PPN 11 % : Rp. 13.311.032
g. PPh : Rp. 2.117.664
h. Jumlah pembayaran BAP ini : Rp. 134.320.410
i. Pengembalian uang muka : Rp. -
Total Pembayaran BAP ini : Rp. 134.320.410
V. Rekapitulasi pembayaran kontrak :

Biaya
Uraian Jumlah Dibulatkan
Fisik PPN PPh
1. Nilai Kontrak / Addendum 339.690.612 38.031.519 6.050.469 383.772.600 383.772.600
2. Total Pembayaran BAP y.l 203.814.367 22.818.911 3.630.281 230.263.560 230.263.560
3. Pembayaran BAP ini 118.891.714 13.311.032 2.117.664 134.320.410 134.320.410
4. Total Pembayaran s/d BAP ini 322.706.082 36.129.943 5.747.945 364.583.970 364.583.970
5. Sisa Kontrak 16.984.531 1.901.576 302.523 19.188.630 19.188.630

Terbilang : Seratus tiga puluh empat juta tiga ratus dua puluh ribu empat ratus sepuluh rupiah

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

PT CITRA ARDINA MANDIRI Pejabat Pembuat Komiten

RICARDO SIANIPAR, ST Euis Safarina, S.Si. MKM.

Direktur NIP. 19690507 199203 2 011