BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : KN.01.03/6.1/ /2021

Pada hari ini Minggu Tanggal Dua Puluh Tiga bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Donal Simanjuntak, SKM, MKM

NIP : 197312061998031001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/ Jasa TA 2021
Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan
Alamat : Jl. H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9, Jakarta 12950
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,

2. Nama : Dimansyah
Jabatan : Ketua KKM Desa Bajayau Lama
Alamat : Desa Bajayau Lama,Rt.01/Rw.I
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,
A. Berdasarkan :
1. No & Tgl DIPA : SP DIPA-024.03.1.401736/2021 tanggal 23 Nopember 2020
2. No & Tgl Revisi DIPA I : SP DIPA-024.03.1.401736/2021 tanggal 16 Februari 2021
3. No & Tgl Kontrak (SPK) : KN.01.03/6.1/ /2021 tanggal Mei 2021
4. Uraian Pekerjaan : Program Pelaksanaan Intervensi Kesehatan Lingkungan melalui
Implementasi Teknologi Tepat Guna (TTG) Sanitasi pada Lokus
Spesifik Tahun 2021
5. Sumber dana : RM (Rupiah Murni)

B. Pembayaran Termin I sebesar 78,4% dari Nilai Kontrak Rp.50.000.000 x 78,4% = Rp.39.200.000,- (tiga
puluh sembilan juta dua ratus ribu rupiah), sesuai Kontrak (SPK) Nomor : KN.01.03/6.1/ /2021
tanggal Mei 2021.

Sesuai syarat-syarat khusus kontrak (SSKK) tersebut, maka Pihak Kedua berhak menerima pembayaran atas
pekerjaan sebagai berikut :

1. Perhitungan Pembayaran :
a. Nilai Pekerjaan sd. BAP ini (netto) : 39.200.000
b. Nilai Pekerjaan sd. BAP yl. (netto) : -
c. Nilai Pekerjaan BAP ini (netto) : 39.200.000
d. Potongan-potongan :
(i) Pengembalian uang muka : ……………….-
(ii) Jumlah potongan-potongan : -
……………….-
e. Pembayaran phisik BAP ini (netto) : 38.660.000
f. PPh 1,5% dari 1.e. : 540.000
g. Pembayaran BAP ini (termasuk PPN/Bruto) : 39.200.000

2. Rincian Sumber Pembayaran

a. RM (Rupiah Murni) 38.660.000
b. PPh Pasal 22 dipungut 540.000
C. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak
Uraian Netto PPh Jumlah (Brutto)
(1) (2) (3) (4=2+3)
1. Nilai Kontrak 49.460.000 540.000 50.000.000
2. Pembayaran sd. BAP YL - - -
3. Pembayaran BAP ini 38.660.000 540.000 39.200.000
4. Total Pembayaran sd. BAP ini 38.660.000 540.000 39.200.000
5. Sisa Kontrak 10.800.000 - 10.800.000

D. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah tersebut di atas dan dibayarkan ke Rekening sebagai berikut :
Bank BRI Cabang UNIT SIMPUR KANDANGAN Nomor Rekening : 4514-01-000004-56-0 an. KKM
BAJAYAU LAMA

Demikian Berita Acara ini di buat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Kelompok Kerja Masyarakat
Pengadaan Barang dan Jasa Desa Bajayau Lama
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

Donal Simanjuntak, SKM, MKM Dimansyah

NIP. 197312061998031001
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : KN.01.03/6.1/ /2021

Pada hari ini Minggu Tanggal Dua Puluh Tiga bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Donal Simanjuntak, SKM, MKM

NIP : 197312061998031001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/ Jasa TA 2021
Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan
Alamat : Jl. H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9, Jakarta 12950
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,

2. Nama : Dimansyah
Jabatan : Ketua KKM Desa Bajayau Lama
Alamat : Desa Bajayau Lama,Rt.01/Rw.I
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,
A. Berdasarkan :
1. No & Tgl DIPA : SP DIPA-024.03.1.401736/2021 tanggal 23 Nopember 2020
2. No & Tgl Revisi DIPA II : SP DIPA-024.03.1.401736/2021 tanggal 8 April 2021
3. No & Tgl Kontrak (SPK) : KN.01.03/6.1/ /2021 tanggal Mei 2021
4. Uraian Pekerjaan : Program Pelaksanaan Intervensi Kesehatan Lingkungan melalui
Implementasi Teknologi Tepat Guna (TTG) Sanitasi pada Lokus
Spesifik Tahun 2021
5. Sumber dana : RM (Rupiah Murni)

B. Pembayaran Termin II sebesar 21,6% dari Nilai Kontrak Rp.50.000.000 x 21,6% = Rp.10.800.000,-
(sepuluh juta delapan ratus ribu rupiah), sesuai Kontrak (SPK) Nomor : KN.01.03/6.1/ /2021
tanggal Mei 2021.

Sesuai syarat-syarat khusus kontrak (SSKK) tersebut, maka Pihak Kedua berhak menerima pembayaran atas
pekerjaan sebagai berikut :

1. Perhitungan Pembayaran :
a. Nilai Pekerjaan sd. BAP ini (netto) : 50.000.000
b. Nilai Pekerjaan sd. BAP yl. (netto) : 39.200.000
c. Nilai Pekerjaan BAP ini (netto) : 10.800.000
d. Potongan-potongan :
(i) Pengembalian uang muka : ……………….-
(ii) Jumlah potongan-potongan : -
……………….-
e. Pembayaran phisik BAP ini (netto) : 10.800.000
f. PPh 1,5% dari 1.e. : -
g. Pembayaran BAP ini (termasuk PPN/Bruto) : 10.800.000

2..Rincian Sumber Pembayaran

a. RM (Rupiah Murni) 10.800.000
 b. PPh Pasal 22 dipungut

C. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak

Uraian Netto PPh Jumlah (Brutto)
(1) (2) (3) (4=2+3)
1. Nilai Kontrak 49.460.000 540.000 50.000.000
2. Pembayaran sd. BAP YL 540.000 39.200.000
38.660.000
3. Pembayaran BAP ini 10.800.000 - 10.800.000
4. Total Pembayaran sd. BAP ini 49.460.000 540.000 50.000.000
5. Sisa Kontrak - - -

D. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah tersebut di atas dan dibayarkan ke Rekening sebagai berikut :
Bank ……… Cabang …………… Nomor Rekening : ……….. an. KKM ………….

Demikian Berita Acara ini di buat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Kelompok Kerja Masyarakat
Pengadaan Barang dan Jasa Desa Bajayau Lama
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

Donal Simanjuntak, SKM, MKM Dimansyah

NIP. 197312061998031001 Ketua