PEMERINTAHAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS PERUMAHAN, KAWASAN PERMUKIMAN DAN PERTANAHAN

Alamat : Jl. Buay Selagai Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten Lampung Timur (Kode Pos 34191)
SUKADANA

PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS)

BLM – DAK AM

Nomor : 027/...../DAK-AM/07/2021
Tanggal : 09 Juli 2021

Pada hari ini Kamis tanggal Sembilan., bulan Juli, tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang
bertandatangan di bawah ini :

I. Nama : DRS. MULYANDA

Jabatan : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran
Belanja Daerah DINAS PERUMAHAN, KAWASAN PERMUKIMAN DAN
PERTANAHAN Kabupaten Lampung Timur Propinsi Lampung. berdasarkan Surat
Keputusan Bupati Nomor 800/169/07-SK/2021 Tanggal 18 Juni 2021. bertindak
untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Lampung Timur yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : TURMAN

Jabatan : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM). SUMBER AGUNG
DESA RATNA DAYA Kec Raman Utara Kabupaten Lampung Timur, berdasarkan
SK Penetapan KKM DAK PENGEMBANGAN JARINGAN PERPIPAAN
Nomor.800/837/07/SK/2021 tanggal 06 Juli 2021 bertindak untuk dan atas nama
masyarakat Desa RATNA DAYA, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan:

1. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 123 Tahun 2020 Tentang Petunjuk teknis
dana alokasi khusus Fisik Tahun anggaran 2020
2. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 76/PMK.07/2021 Tentang
Pengelolaan transfer ke daerah dan dana desa tahun anggaran 2021 dalam rangka
mendukung penanganan pandemi corona Virus disease di 2019 ( CoVID 19) dan
dampak nya.
3. Dokumen Perubahan Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-
SKPD) Kabupaten Lampung Timur Nomor. B.01/07-SK/2021 Tanggal 04 Januari 2021
4. Rencana Kegiatan Dana Alokasi Khusus Fisik Tahun Anggaran 2021.

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut:

1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja Sama penyaluran dana Bantuan
Langsung Masyarakat dengan nilai sebesar Rp. 438.000.000,- (Empat Ratus Tiga Puluh
Delapan Juta Rupiah ) kepada Pihak Kedua guna membiayai kegiatan yang tertuang dalam
Rencana Kerja (RK).
2)
 REKAPITULASI RENCANA KEGIATAN KERJA MASYARAKAT ( RKM )
Provinsi/Kabupaten/Kecamatan/Desa : Lampung Timur/Lampung Timur/Ratna Daya/Raman Utara

Proyek : Usulan Dana Alokasi Khusus ( DAK ) TA : 2021

Pekerjaan : Optimalisasi Desa Pasca Program Pamsimas III

Harga Satuan Jumlah Harga Total

No. Uraian Pekerjaan Volume Sat. Bahan Upah HIBAH Biaya
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

A. Pekerjaan Perpipaan 1.320 M 168.141.584 71.356.000 - 239.497.584

B. Pekerjaan Sambungan Rumah 146 SR 151.695.786 34.850.000 - 186.545.786

C. Perlengkapan K3 - Type I 1 Ls 2.500.000 - 2.500.000

D. Biaya Operasional 1 LS 5.656.630 3.800.000 - 9.456.630

327.994.000 110.006.000 - 438.000.000

TOTAL BIAYA Rp 438.000.000

Catatan :
- Total waktu penyelesaian kegiatan adalah120 (Seratus dua puluh) harikalender (sesuai
jadwal pelaksanaan pada RK).

3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak
dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerja sama yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.
4) Perjanjian kerja sama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di Sukadana pada hari dan
tanggal tersebut di atas.
5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini.
6) Pihak Kedua berkewajiban untuk menyusun laporan kemajuan kegiatan sesuai dengan
tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk Berita
Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi dengan foto kegiatan lapangan.
7) Apablia terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan Perjanjian
Kerja Sama Pihak Pertama akan memberikan sanki kepada Pihak Kedua.
8) Pihak Kedua bersedia mengikuti tindakan pencegahan COVID-19.
9) Pihak Kedua sanggup menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke Kas Negara.
10) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang
berlaku di Indonesia.

Pihak Pertama Pihak Kedua

KEPALA DINAS PERUMAHAN, KAWASAN Koordinat KKM Desa RATNA DAYA

PERMUKIMAN DAN PERTANAHAN SELAKU
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

DRS. MULYANDA
 NIP.196308131991041002 (TURMAN)

SYARAT-SYARAT UMUM
PERJANJIAN KERJA SAMA (BLM DAK AM)

I. Definisi
Dalam perjanjian kerja sama ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut :
1. Perjanjian Kerja Sama berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili
pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana bantuan
pemerintah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah
pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan;
2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada Pihak Kedua sesuai perjanjian
kerja sama;
3. Pekerjaan berarti pekerjaan/kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan, meliputi :
a) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat,
b) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi –
penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) dan pemicuan
perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat;
c) Pembangunan Sarana AM dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah, dan;
d) Biaya Operasional KKM
4. KKM berarti Koordinator KKM Desa RATNA DAYA Kecamatan Raman Utara Kabupaten
Lampung Timur yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua;
5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihak
penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai kontrak;
6. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN DINAS PERUMAHAN, KAWASAN PERMUKIMAN
DAN PERTANAHAN Kab Lampung Timur, berarti Pejabat Pembuat Komitmen, yang
diangkat dengan Surat Keputusan Bupati Nomor 800/169/07-SK/2021 Tanggal 18 Juni
2021, sebagai Pihak Pertama;
7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) yang bertugas untuk memfasilitasi masyarakat dalam
pelaksanaan seluruh kegiatan DAK PENGEMBANGAN JARINGAN PERPIPAAN di tingkat
masyarakat;

II. Tugas KKM sebagai Pihak Kedua

1. Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM, sesuai
dengan Pedoman Pelaksanaan DAK dan spesifikasi teknis, dengan pendampingan oleh
Fasilitator Masyarakat. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :
- Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana AM dan
sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah; pengelolaan dana;
menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap
kegiatan tersebut diatas.
- Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang diperlukan.
III. Penggunaan Dana dalam Pembelanjaan
1. Dana Bantuan Program DAK hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan
masyarakat yangtelah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RK.
Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak
dibenarkan.
2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah
dituangkan dalam RK, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran yang tidak
dapat dibiayai oleh dana bantuan DAK Pihak Kedua wajib mengembalikan semua
pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan program DAK tersebut kepada
Pihak Pertama.
3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RK, maka
KKM mengajukan usulan “Amandemen” Surat Perjanjian Kerja Sama kepada PEJABAT
PEMBUAT KOMITMEN AM Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman dengan
melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut dan tertuang
 didalam “Amandemen RK dan PKS”. Apabila masih terdapat sisa dana yang tidak dapat
dipergunakan lagi, maka KKM harus menyetorkan ke Kas Negara.
4. Semua bahan-bahan, alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam
melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh Pihak Kedua
IV. Tenaga Pelaksana
Tenaga kerja pelaksana terdiri dari atas tenaga kerja : tenaga kerja terampil / tukang dan
pekerja.
1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat
(partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program DAK yang dibentuk
masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Kelompok Keswadayan
Masyarakat (KKM).
Selain sebagai pelaksana kegiatan DAK tugas KKM juga merangkap sebagai Satuan
Tugas (Satgas) Pencegahan COVID-19 pada Pelaksanaan Program DAK.
2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan
memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang
mereka inginkan.
3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu, tukang
pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk
memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka.
4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut,
berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana
Program bersama Fasilitator Masyarakat.
5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang
bersangkutan, maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat dapat
menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain, kecamatan, kabupaten,
dsb).
Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana
Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan perundingan
mengenai harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau
borongan.
6. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut,
galian, dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut
merupakan bagian dari kontribusi masyarakat.

V. Administrasi dan Pelaporan

1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan penyimpanan
dokumen pendukung dari Pihak Ketiga untuk pengeluaran dana. Yang termasuk
dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota, bukti pembayaran, faktur,
dsb.
2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada
waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Program DAK dan / atau pihak lain.
3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat melihat
dan memeriksanya.
4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada KKM
dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut.
5. Pihak Kedua berkewajiban untuk menyusun laporkan kemajuan kegiatan sesuai dengan
tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk
Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi dengan Foto kegiatan
lapangan. Dan laporan Keuangan Bulanan. Laporan kemajuan kegiatan dan Laporan
keuangan ditempel pada papan informasi.
6. Pihak Kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa
pengerjaan antara KKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan informasi.

VI. Pembayaran kepada Pihak II

Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang dicairkan langsung ke rekening KKM.
Alokasi dana DAK untuk Desa RATNA DAYA sebesar Rp. 438.000.000,- (Empat Ratus Tiga
Puluh Delapan Juta Rupiah )
Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Bantuan DAK
Penyaluran dana DAK dilakukan dalam 2 (dua) tahapan, tahap I: 50%, dan Tahap I: 50%,
Tahap I sebesar 50%, KKM mengajukan BAPPD dengan melampirkan dokumen:
 a. Copy Perjanjian Kerja Sama (PKS)
b. Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)
c. Kwitansi Tahap I bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh Koordinator KKM dan
disahkan oleh PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Tahap I sebesar 50%, KKM mengajukan BAPPD dengan melampirkan dokumen:
a. Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD II)
b. Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap I
c. Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) minimal sebesar 40% dan
Lembar Kerja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan
d. KegiatanKwitansi Tahap I bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh Koordinator
KKM dan disahkan oleh PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN AM, Satker PEJABAT
PEMBUAT KOMITMEN

VII. Sumber Pembiayaan

Jumlah bantuan yang disepakati dalam PKS sebesar Rp. 438.000.000,- (Empat Ratus Tiga
Puluh Delapan Juta Rupiah ) dari APBD, DPA Nomor 1.03 01 27 10 5 2 Tanggal 02 Maret
2021

VIII. Amandemen Perjanjian Kerja Sama

Amandemen Perjanjian Kerja Sama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Kerja
Sama. Perubahan Perjanjian Kerja Sama dapat terjadi apabila :
1. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh DPMU dan
KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Kerja Sama.
2. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan.
3. Perubahan harga Perjanjian Kerja Sama akibat adanya perubahan pekerjaan dan
perubahan pelaksanaan pekerjaan.
Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN AM
Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman dan KKM.

IX. Sanksi dan Pemutusan Perjanjian

Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RK tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan Perjanjian
Kerja Sama (PKS) yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja, cara pengerjaan,
manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakan lainnya yang diluar
ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang mengakibatkan terjadinya penyimpangan atas mutu
pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi keuangan dan penyalahgunaan dll. Maka Pihak
Pertama berhak mengajukan :
1. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis.
2. Penangguhan pembayaran.
3. Pemberian perintah perbaikan/penggantian.
4. Pemutusan Perjanjian Kerja Sama.

Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Kerja Sama, maka :

a. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas
penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Kerja Sama tersebut dengan mengembalikan
kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum teralisir.
b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a) tersebut maka
akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

X. Transparansi
1. KKM beserta TFM wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan Program
PAMSIMAS kepada seluruh komponen masyarakat.
2. KKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksanaan
operasional tingkat desa yang berisi :
a. Susunan Organisasi Kelompok Keswadayan Masyarakat (KKM),
b. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun,
c. Ringkasan Rencana Kerja ,
d. Perjanjian Kerja Sama,
e. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun,
f. Jadwal pelaksanaan,
g. Realisasi pencairan dana,
 h. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya,
i. Hak dan kewajiban masyarakat,
j. Perjanjian Kesepakatan antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak Ketiga)

XI. Penyedia Barang/Jasa Oleh Pihak Ketiga

1. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan penyedia barang/jasa oleh
pihak ketiga untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh masyarakat.
2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketigadituangkan dalam bentuk Perjanjian
Kesepakatan.
3. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan pekerjaannya kepada penyedia barang/jasa
oleh Pihak Ketiga maka harus mendapat persetujuan dari Pihak Pertama lebih
dahulu sebelum pekerjaan dimulai.
4. Untuk bagian pekerjaan oleh penyedia barang/jasa oleh Pihak Ketiga atas
sepengetahuan Pihak Pertama,Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang baik dan
penuh tanggung jawab.
5. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari penyedia barang/jasa oleh
Pihak Ketiga dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak Kedua
dengan penyedia barang/jasa oleh PihakKetiga.

XII. Jangka Waktu Pelaksanaan

1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut, ditetapkan
selama 120 (Seratus Dua Puluh)hari kalender terhitung sejak tanggal Surat Perjanjian ini
ditandatangani.
2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh Pihak
Kedua, kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir (XII) perjanjian ini, atau
adanya perintah penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh Pihak Pertama secara
tertulis.

XIII. Keadaan Memaksa (Force Majeure)

1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti berikut :
- Bencana Alam;
- Kebakaran;
- Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi;
Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian
kegiatan ini.
2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan
itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat.

XIV.Penyelesaian Perselisihan
1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan
Perjanjian Kerja Sama, maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian
secara musyawarah.
2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan
dalam ayat 1., maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui
panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil,
yaitu :
- Seorang wakil dari Pihak Pertama;
- Seorang wakil dari Pihak Kedua;
- Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.
3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan
ayat 1. dan 2. di atas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri
kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Kabupaten Lampung Timur.
4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam ayat 1, 2,
dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak.

XV. Bea Materai

 Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamana
diperlukan, dimana kwitansi dengan nilai pembayaran Rp. 250.000,- s/d Rp. 1.000.000,-
dikenakan bea materai sebesar Rp. 10.000,- sedangkan kwitansi dengan nilai pembayaran di
atas Rp. 1.000.000,- bea materai sebesar Rp. 10.000,-

XVI.Lain`-lain
Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini atau perubahan-
perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat
perjanjian tambahan (Amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari
surat perjanjian ini.

Pihak Pertama Pihak Kedua

KEPALA DINAS PERUMAHAN, KAWASAN Koordinator KKM Desa RATNA DAYA

PERMUKIMAN DAN PERTAHANAN SELAKU
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

DRS. MULYANDA (TURMAN)

NIP.196308131991041002
 BERITA ACARA PERMINTAAN PENCAIRAN DANA
(BAPPD)
Nomor. 027/...../DAK AM/07/2021

Pada hari ini Jumat tanggal Sembilan bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang
bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : DRS. MULYANDA

Jabatan : KEPALA DINAS PERUMAHAN, KAWASAN PERMUKIMAN DAN
PERTANAHAN SELAKU PEJABAT KOMITMEN KAB LAMPUNG TIMUR
Alamat :Jl. Buay Selagai Komplek Perkantoran Pemda Kab Lampung Timur

II. Nama :TURMAN

Jabatan :Koordinator KKM RATNA DAYA Kec. Raman Utara Kabupaten
Lampung Timur Provinsi Lampung
Alamat :RATNA DAYA Kec. Raman Utara kab Lampung Timur

Berdasarkan :

11).DPA APBD : No : B.01/09-SK/2021 Tanggal 04 Juli 2021

2).PKS : PKS-009/...../DAK AM/07/2021 Tgl 09 Juli 2021
3).NILAI PKS : Rp. 438.000.000,- (Empat Ratus Tiga Puluh Delapan Juta Rupiah )
4).Pekerjaan
 Biaya Operasional
 Pekerjaan Perpipaan
 Pekerjaan Sambungan Rumah
 Perlengkapan K3 - Type II

Pembayaran BLM APBD Tahap 1 sebesar 50 % dari Kontrak PKS senilai 50 % x Rp

Rp.438.000.000,-
(Nilai PKS) = Rp.219.000.000,-(Dua Ratus Sembilan Belas Juta Rupiah).

Dengan ini secara bersama-sama telah melakukan penelitian :

1) KKM Desa RATNA DAYA Kecamatan Raman Utara Kabupaten Lampung Timur telah
siap melaksanakan pekerjaan yang tercantum dalam RKM, dengan tahap
pembayaran
I DAK PENGEMBANGAN JARINGAN PERPIPAAN Tahun Anggaran 2021.

2) Rincian penggunaan dana tahap sebelumnya :

• Pencairan Dana Tahap sebelumnya Rp . 0
• Penggunaan Dana :
1. Biaya Operasional Rp . 0
2. Pekerjaan Perpipaan Rp . 0
3. Pekerjaan Sambungan Rumah Rp . 0
4. Perlengkapan K3 - Type II Rp . 0

Total Penggunaan Dana Rp . 0

Saldo Kas Rp . 0
Saldo Bank Rp . 0

Telah dipenuhinya persyaratan teknis dan administrasi, maka KKM layak untuk
memperoleh pembayaran Tahap ke 1 sebesar Rp. 219.000.000,-dengan rincian rencana
penggunaan dana sebagai berikut :
 660 119.748.792
A. Pekerjaan Perpipaan M
73 93.272.893
B. Pekerjaan Sambungan Rumah SR
1 1.250.000
C. Perlengkapan K3 - Type II Ls
1 4.728.315
D. Biaya Operasional LS
Total Rencana Penggunaan Dana Rp 219.000.000,-

3) Pembayaran dana BLM tersebut di atas disalurkan ke rekening KKM yang

bersangkutan, Nomor Rekening 411.03.01.05492.8 Nama Pemilik Rekening KKM
SUMBER AGUNG BANK LAMPUNG
4) Dengan telah disalurkannya pemberian bantuan ini maka KKM bertanggungjawab
sepenuhnya atas penyelesaian pelaksanaan kegiatan dimaksud sesuai jadwal dan
target yang telah ditentukan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

RATNA DAYA, 09 Juli 2021

Pihak Pertama Pihak Kedua

KEPALA DINAS PERUMAHAN, KAWASAN Koordinator KKM Desa RATNA DAYA

PERMUKIMAN DAN PERTAHANAN SELAKU
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

DRS. MULYANDA (TURMAN)

NIP.196308131991041002
Nama Rekening : KKM RATNA DAYA
Nomor Rekening : 411.03.01.05492.8
Nama Bank : BANK LAMPUNG

Nomor : 027/...../DAK-AM/07/2021
Kode Satker :
Tahun Anggaran : 2021

KWITANSI

Sudah terima dari : KEPALA DINAS PERUMAHAN, KAWASAN PERMUKIMAN DAN

PERTANAHAN SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Kabupaten Lampung Timur Propinsi Lampung

Jumlah uang : Rp. 219.000.000,-

Dengan huruf : Dua Ratus Sembilan Belas Juta Rupiah
Untuk keperluan : Pembayaran Dana DAK PENGEMBANGAN JARINGAN
PERPIPAAN Tahap ke II kegiatan :

1. Pekerjaan Perpipaan
2. Pekerjaan Sambungan Rumah
3. Perlengkapan K.3
4. Biaya Operasional

Sesuai dengan PKS Nomor 027/...../DAK AM/07/2021

tanggal 09 Juli 2021 dan BAPPD Nomor 027/...../DAK
AM/07/2021 tanggal 09 Juli 2021

RATNA DAYA, 09 Juli 2021

Yang menerima,
Koordinator KKM Desa RATNA DAYA

(TURMAN)

Setuju dibayar/disahkan :
KEPALA DINAS PERUMAHAN, KAWASAN
PERMUKIMAN DAN PERTAHANAN
SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Kabupaten Lampung Timur

DRS. MULYANDA
NIP.196308131991041002
 PEMERINTAHAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS PERUMAHAN, KAWASAN PERMUKIMAN DAN PERTANAHAN
Alamat : Jl. Buay Selagai Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten Lampung Timur (Kode Pos 34191)
SUKADANA

Sukadana, 09Juli 2021

Nomor :027/...../DAK AM/07/2021

Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Pengajuan Dana Tahap I

Kepada Yth.
Bapak KEPALA DINAS PERUMAHAN, KAWASAN PERMUKIMAN DAN PERTAHANAN SELAKU
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Selaku pengguna anggaran
Di – Sukadana

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan Pelaksanaan :

1. Pekerjaan Perpipaan
2. Pekerjaan Sambungan Rumah
3. Perlengkapan K.3
4. Biaya Operasional

No PKS : PKS-027/...../DAK AM/07/2021,

Nilai PKS : Rp. 438.000.000,-
Tanggal : 09 Juli 2021
Pelaksana : KKM RATNA DAYA

Bersama ini kami sampaikan permohonan untuk pengajuan Tahap 1, 50% (Lima Puluh persen)
dari nilai kontrak (50% x 438.000.000,- )= 219.000.000,-( Dua Ratus Sembilan Belas Juta
Rupiah). dengan persyaratan terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan ,atas perkenaan nya diucapkan terimakasih

KEPALA DINAS PERUMAHAN,

KAWASAN PERMUKIMAN DAN
PERTAHANAN SELAKU PEJABAT
PEMBUAT KOMITMEN

DRS. MULYANDA
NIP.196308131991041002
 KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT (KKM)
DESA RATNA DAYA
KECAMATAN RAMAN UTARA – LAMPUNG TIMUR

SURAT PERNYATAAN
NOMOR: ……./TAHAP 1/KKM/LTM/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Ketua : TURMAN

Jabatan : Koordinator KKM .
Alamat : Desa RATNA DAYA

Selaku pelaksana :
1. Pekerjaan Perpipaan
2. Pekerjaan Sambungan Rumah
3. Perlengkapan K.3
4. Biaya Operasional

No /Tgl Kontrak : PKS-027/...../DAK AM/07/2021, Tgl 09 Juli 2021

Nilai Kontrak : Rp. 438.000.000,-
Waktu Pelaksanaan 120 hari kalender

Dengan ini menyatakan telah siap menerima pencairan dana Tahap 1 sebesar nilai kontrak (50% x
438,000,000,-)=219.000.00,- untuk melaksanakan pekerjaan yang tercantum dalam RKM Program
PAMSIMAS T.A 2019 dengan rincian sebagai berikut :
Rincian penggunaan dana :
660 119.748.792
A. Pekerjaan Perpipaan M
73 93.272.893
B. Pekerjaan Sambungan Rumah SR
1 1.250.000
C. Perlengkapan K3 - Type II Ls
1 4.728.315
D. Biaya Operasional LS
Total Rencana Penggunaan Dana Rp 219.000.000,-

.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab
tanpa ada tekanan dari pihak manapun dengan ketentuan apabila saya melanggar surat
pernyataan ini saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Sukadana, 09 Juli 2021

Koordinator pelaksana
KKM Desa RATNA DAYA

TURMAN

`
KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT (KKM)
DESA RATNA DAYA
 KECAMATAN RAMAN UTARA NUBAN– LAMPUNG TIMUR

Sukadana, 09 Juli 2021

Nomor : …..TAHAP 1/KKM/LTM/VIII/2021

Lampiran: 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Pengajuan Dana Tahap I

Kepada Yth.

Pejabat Pembuat Komitmen DINAS PERUMAHAN, KAWASAN

PERMUKIMAN DAN PERTANAHAN SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Kabupaten Lampung Timur
Di – Sukadana

Dengan Hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama (PKS) nomor : PKS-027/...../DAK AM/07/2021 Tanggal

Juli 2021 proyek pekerjaan :

1. Pekerjaan Perpipaan
2. Pekerjaan Sambungan Rumah
3. Perlengkapan K.3
4. Biaya Operasional

Pada Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Lampung Timur yang
pelaksanaannya dipercayakan pada KKM Desa RATNA DAYA, dimana kami telah siap untuk
melaksanakan pekerjaan tersebut .
Bersama ini kami sampaikan permohonan untuk pembayaran Tahap I, 50% (Lima puluh persen)
dari nilai kontrak (50% x 438.000.000-)=.219.000.000,-(Dua Ratus Sembilan Belas Juta Rupiah
).atas pekerjaan kami tersebut diatas .

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenar nya ,atas bantuan nya kami ucapkan
terimakasih

Hormat Kami
KKM Desa RATNA DAYA

TURMAN