PERJANJIAN KERJASAMA SWAKELOLA

INTERVENSI KUALITAS LINGKUNGAN

MELALUI
IMPLEMENTASI TEKNOLOGI TEPAT GUNA SARANA SANITASI
TAHUN 2022

Nomor : KN.01.03/6.1/ /2022

Tanggal : 2022

Pada hari ini ............. tanggal ....................... bulan Mei tahun dua ribu dua pulah satu kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

I. Nama : Donal Simanjuntak, SKM, MKM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/ Jasa, yang bertindak untuk dan atas
nama Direktorat Penyehatan Lingkungan Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, yang berkedudukan di Jl. HR Rasuna Said
Blok X5 Kavling 4-9 Kuningan Setiabudi – Jakarta Selatan 12950, berdasarkan Surat
Keputusan Direktur Kesehatan Lingkungan selaku Kuasa Pengguna Anggaran Satker
Direktorat Penyehatan Lingkungan Nomor : HK.02.03/5/7157/2020 tanggal 14 Desember
2020 dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

II Nama : ……………
Jabatan : Ketua Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) Desa ……… Kecamatan ……….
Kab/Kota…………….…. Propinsi ......................, yang berkedudukan di ....................
(alamat KTP), berdasarkan Kartu Identitas nomor : ..............(NIK), berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Desa ……… nomor : ………. tanggal ……………., bertindak untuk
dan atas nama masyarakat Desa ……….. selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Kedua belah pihak memperhatikan :

1. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 492/MENKES/PER/IV/2010 tentang Persyaratan Kualitas Air
Minum.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 736/MENKES/PER/VI/2010 tentang Tata Laksana Pengawasan
Kualitas Air Minum.
4. PP No 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan
5. PP No.43/2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-undang No.6 Tahun 2014 tentang Desa;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2014 tentang Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
(STBM);
7. PMK 168/PMK.04/2015 Juncto PMK 173/PMK.05/2016 tentang mekanisme pelaksanaan anggaran
bantuan pemerintah pada kementerian/ Lembaga;
8. Permenkes 76/2016 Juncto Permenkes 17/2018 tentang Pedoman Umum Bantuan Pemerintah di
Lingkungan Kemenkes;
9. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah No.8 Tahun 2018 tentang
Pedoman Swakelola;
10. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Tanggal 16
Maret 2018;
11. Arahan Presiden dan hasil rapat tingkat Menteri di Kemenko PMK tanggal 17 Januari 2018 dalam
pembahasan Program Padat Karya Tunai di Desa (PKTD);
12. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 178/PMK 05/2018 tentang Tata Cara Pembayaran dalam
Rangka pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
13. Surat Edaran Menteri PPN/Bappenas Nomor : B.198/M.PPN/D.5/PP.01.01/04/2019 Tanggal 5 April
2019 tentang Penyampaian Kabupaten/ Kota Lokasi Pelaksanaan Stunting Terintegrasi Tahun 2020;
14. Arahan Presiden dalam Rapat Terbatas pada tanggal 7 April 2020 tentang Percepatan Program Padat
Karya Tunai yaitu agar seluruh Menteri, Kepala Lembaga, Kepala Daerah untuk memperbanyak
program-program yang sifatnya padat karya tunai untuk menjaga daya beli masyarakat terutama
masyarakat miskin pedesaan dalam rangka melindungi masyarakat dari dampak penyebaran virus
covid-19;
15. Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah Dalam Rangka Peningkatan Kualitas Kesehatan
Lingkungan Di Desa, Lembaga Pendidikan Keagamaan, Desa Prioritas Wisata, dan Sentra Pangan
Tahun 2022;
16. Dokumen Pelaksanaan Anggaran atau DIPA Tahun Anggaran 2022 Satuan Kerja Direktorat
Penyehatan Lingkungan No. DIPA 024.05.1/465827/2022 tanggal 18 Juli 2022;
17. Surat Keputusan Pengguna Anggaran/Pengguna Barang Sekretariat Direktorat Jenderal Pencegahan
Dan Pengendalian Penyakit Nomor : No.HK.02.03/C.I/1420/2022 tanggal 8 Agustus 2022 Tentang
Penetapan Lokus Intervensi Kualitas Lingkungan di DesaTahun 2022;
18. Surat Keputusan Kepala Desa / Kelurahan tentang Penetapan Kelompok Kerja Masyarakat Desa
………… Nomor : …………. tanggal …………..;

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat dengan hal-hal sebagai berikut :
1). PIHAK PERTAMA, sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerjasama Swakelola dengan nilai sebesar
Rp.100.000.000 (tSeratus juta rupiah) kepada PIHAK KEDUA guna membiayai pelaksanaan Program
Intervensi Kualitas Lingkungan di Desa Tahun 2022 yang tertuang dalam Rencana Kerja Masyarakat
(RKM) Desa ………… Tahun 2022 sesuai yang tertera dibawah ini :
No. Uraian kegiatan Vol. Biaya (Rp) Keterangan
1. Pembangunan fisik barang (Bahan dan alat) 1 PT 72.500.000 Minimal
(72,5%)
2. Biaya Upah Tenaga Kerja Masyarakat (22,5%) 1 PT 22.500.000 Maksimal
3. Dukungan administrasi kegiatan (5%) 1 PT 5.000.000 Maksimal
Total Dana 100.000.000

2). Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam Perjanjian Kerjasama Swakelola,
PIHAK KEDUA akan menyelesaikan pekerjaan ini selama 60 (enam puluh) hari kalender terhitung
mulai sejak SP2D terbit.
3). Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat
pada lampiran syarat-syarat Perjanjian Kerjasama dan Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan
Pemerintah Dalam Rangka Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Di Desa, Lembaga
Pendidikan Keagamaan, Desa Prioritas Wisata, dan Sentra Pangan Tahun 2022 yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.
4). Perjanjian Kerjasama Swakelola ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari dan tanggal
tersebut diatas.
5). Perjanjian Kerjasama Swakelola ini dinyatakan berlaku sejak tanggal ditandatangani Perjanjian ini.
6). Kedua belah pihak telah menyepakati Perjanjian Kerjasama Swakelola ini dilaksanakan sesuai dengan
hukum yang berlaku di Indonesia.

Untuk dan atas nama : Untuk dan atas nama :

Kuasa Pengguna Anggaran Kelompok Kerja Masyarakat
Satuan Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan Desa …….…….
PPK Pengadaan Barang/Jasa (selaku PIHAK KEDUA)
(selaku PIHAK PERTAMA)

Materai 10.000

Donal Simanjuntak,SKM, MKM …………………..

NIP 197312061998031001 Ketua
 SYARAT-SYARAT KHUSUS
PERJANJIAN KERJASAMA (SWAKELOLA)
INTERVENSI KUALITAS LINGKUNGAN
MELALUI
IMPLEMENTASI TEKNOLOGI TEPAT GUNA SARANA SANITASI
TAHUN 2022

I. DEFENISI :

Dalam Perjanjian Kerjasama Swakelola ini, beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut :
1. Perjanjian Kerja Sama adalah persetujuan yang dibuat diantara PIHAK PERTAMA (mewakili pemberi
bantuan) dan PIHAK KEDUA sebagai penerima bantuan pemerintah sebagaimana tertulis dalam SPK
yang ditandatangani kedua belah pihak, termasuk seluruh dokumen yang dipersyaratkan;
2. Nilai Perjanjian adalah harga atau besaran dana yang dibayarkan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA;
3. Pekerjaan adalah suatu proses kegiatan yang diperuntukan untuk 1 paket unit TTG Sanitasi pada Lokus
Spesifik minimal kepada 15 KK/ rumah tangga kepada masyarakat desa/kel …………..
4. KKM adalah Kelompok Kerja Masyarakat, Desa/Kelurahan ……….. Kecamatan ………. Kab/ Kota …..
…… dipilih oleh kepala desa/lurah setempat berdasarkan musyawarah Masyarakat dan ditetapkan
dengan Surat Keputusan kepala desa/lurah setempat, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;
5. Barang-barang adalah semua bahan maupun material bangunan dan alat yang dibeli dan digunakan
oleh KKM untuk membangun sarana kesehatan lingkungan sesuai point 3, diatas.

II. Tugas Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) Desa/Kelurahan adalah sebagai berikut :

1. Ketua
a) Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan pembangunan;
b) Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan kegiatan rapat-rapat;

2. Bendahara
a) Menerima, menyimpan membayarkan uang serta mempertanggungjawabkan dan mengarsipkan
dokumen-dokumen pertanggungjawaban;
b) Melakukan pengelolaan administrasi keuangan dengan melakukan pencatatan pada tahap
konstruksi antara lain :
1. Laporan keuangan mingguan untuk diumumkan (ditempel dipapan pengumuman/tempat
strategis) sehingga dapat dilihat dengan mudah oleh masyarakat;
2. Laporan keuangan bulanan yaitu laporan penggunaan dana dan laporan harian sesuai format
yang ditentukan untuk kemudian diserahkan kepada Satker Pusat;

3. Tim KKM Desa/Kelurahan

a) Tim Perencanaan : Tugas tim perencanaan didampingi Kepala Puskesmas/ Sanitarian Puskesmas,
Babinsa dan Kepala Desa adalah membantu :
1. Mensosialisasikan pilihan tempat penampungan sampah sementara dan rehabilitasi dapur
(lantai, meja persiapan, meja masak, tempat penyimpanan, tempat cuci tangan, tempat cuci
peralatan dan tempat cuci bahan pangan) yang memenuhi syarat kepada masyarakat desa;
2. Mengevaluasi dan menentukan pilihan sarana cuci tangan, tempat penampungan sampah
sementara dan rehabilitasi dapur (lantai, meja persiapan, meja masak, tempat penyimpanan,
tempat cuci tangan, tempat cuci peralatan dan tempat cuci bahan pangan) sesuai dengan
pilihan, kemampuan masyarakat desa serta kondisi lingkungan;
3. Menyusun analisa teknis, membuat Detail Engineering Design (DED) sederhana yang
direkomendasikan oleh BBTKLPP (Jika desain berbeda dengan buku pedoman TTG Air dan
Sanitasi), serta menyusun RAB nya sesuai dengan desain TTG Sarana Sanitasi yang dipilih
masyarakat desa;
4. Menyusun dokumen RKM;
5. Melakukan inventarisasi tenaga kerja;
6. Merekrut tenaga kerja;
7. Mengatur tenaga kerja di lapangan;
8. Mengatur dan mengkoordinir material yang diperlukan;
9. Mengatur mekanisme pengawasan terhadap pekerja
b) Tim Pelaksana : Tugas tim pelaksana didampingi Kepala Puskesmas/ Sanitarian Puskesmas, dan
Babinsa adalah membantu :
1. Melakukan proses Pengadaan Barang dan Jasa sesuai peraturan (lampiran tugas seksi
pelaksana dalam kegiatan pengadaan barang dan jasa);
 2. Bertanggung jawab terhadap keamanan material selama pembangunan;
3. Membuat laporan tentang keadaan material;
4. Mengalokasikan material sesuai dengan kebutuhan pekerjaan konstruksi;
5. Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian kegiatan fisik, pemeriksaan dan membuat
laporan pelaksanaan kegiatan 0%, dan 100%;
6. Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan dalam bentuk administrasi dan foto
kegiatan;
c) Tim Pengawas : Tim Pengawas mempunyai tugas dan bertanggungjawab dalam melaksanakan
pengawasan terhadap pelaksanaan dan pelaporan, baik fisik maupun administrasi pekerjaan dan
didampingi oleh Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas, dan Babinsa antara lain :
1. Bertanggung jawab terhadap pengawasan administrasi, teknis dan keuangan;
2. Menilai kualitas dan progres pekerjaan fisik;
3. Berkoordinasi dalam menyusun laporan pekerjaan untuk diteruskan dan/atau ditindaklanjuti ke
Satker Direktorat Penyehatan Lingkungan;

III. Penggunaan Dana Dalam Pembelanjaan

1. Dana bantuan langsung masyarakat (BLM) yang berasal dari Satuan Kerja Direktorat Penyehatan
Lingkungan Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
dapat digunakan untuk membiayai kegiatan yang telah tersusun dalam RKM termasuk untuk
pembayaran upah harian dan administrasi;
2. Tidak dibenarkan untuk menggunakan dana ini di luar kegiatan yang telah disepakati, dalam Rencana
Kerja Masyarakat;
3. Apabila pekerjaan telah selesai (100%) dan masih terdapat sisa dana, maka Pihak Kedua dapat
mengembalikan dana tersebut kepada pemberi bantuan atau mengusulkan untuk dilakukan
“amandemen” Perjanjian Kerjasama kepada Pihak Pertama, dengan rincian rencana pengembangan dari
sisa dana yang akan dituangkan kedalam “amandemen” Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
desa/kelurahan dan Perjanjian Kerjasama;
4. Sanitarian Puskesmas mendampingi Pihak Kedua dalam proses pengadaan dan pembelian bahan, alat
dan material sesuai kebutuhan dalam RKM agar sesuai dengan tata cara bertransaksi dan kewajaran
harga.

IV. Administrasi dan Pelaporan

1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan penyimpanan dokumen
pendukung dari PIHAK KEDUA, untuk pengeluaran dana yang termasuk dalam dokumen pendukung
diantaranya adalah kuitansi, bon, nota, bukti pembelian, faktur, dsb;
2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu
diadakan pemeriksaan oleh pihak yang berkepentingan dalam pemeriksaan;
3. Catatan dalam dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat Desa ………. dapat
melihat dan memeriksanya;
4. Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, B/BTKL-PP, Babinsa, dan Sanitarian
Puskesmas, Perangkat Desa, bertugas memberikan dukungan dan bimbingan kepada KKM dalam hal
administrasi dan pelaporan tersebut;
5. PIHAK KEDUA, berkewajiban untuk menyusun laporan kamajuan kegiatan sesuai dengan tahapan
pencairan dan progres akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk Berita Acara Kemajuan
Pelaksanaan kegiatan yang dilengkapi dengan foto kegiatan lapangan dan laporan keuangan, laporan
kemajuan kegiatan dan laporan keuangan ditempel pada papan informasi desa/kelurahan.

V. Pembayaran kepada PIHAK KEDUA

Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang ditransfer langsung ke rekening Kelompok Kerja
Masyarakat Desa/Kel. ……….. sebesar Rp.100.000.000 (tSeratus juta rupiah).

Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana

Penyaluran dana bantuan langsung masyarakat dengan sumber dana APBN, Satuan Kerja Direktorat
Penyehatan Lingkungan disalurkan dalam 2 tahap, yaitu :

1. Tahap I, sebesar 70% (Rp.70.000.000,-) dengan rincian :

a. 70% dari dana bantuan untuk fisik (Rp.72.500.000 x 70% = Rp.50.750.000) minimal
b. 70% dari dana bantuan untuk upah (Rp.22.500.000 x 70% = Rp.15.750.000) maksimal
c. 70% dari dana bantuan untuk administrasi (Rp.5.000.000 x 70% = Rp.3.500.000) maksimal

2. Tahap II sebesar 30% (Rp.30.000.000,-) dengan rincian :

a. 30% dari dana bantuan untuk fisik (Rp.72.500.000 x 30% = Rp.21.750.000) minimal
b. 30% dari dana bantuan untuk upah (Rp.22.500.000 x 30% = Rp.6.750.000) maksimal
c. 30% dari dana bantuan untuk administrasi (Rp.5.000.000 x 30% = Rp.1.500.000) maksimal
 Untuk pencairan tahap I sebesar (70%), KKM perlu melengkapi dokumen, sebagai berikut :
1) Dokumen RKM yang telah diajukan oleh Dinas Kesehatan Kab dan telah diverifikasi oleh Satker
Direktorat Penyehatan Lingkungan.
2) Melampirkan SK KKM yang ditanda tangani oleh Pimpinan Desa (Asli).
3) Mengajukan Surat Permohonan Pencairan Dana 70 % dari 100 juta per paket kegiatan yang ditanda
tangani oleh Ketua KKM Desa/Kelurahan Desa.
4) Melampirkan Rencana Penggunaan Dana (RPD) Termin I Penarikan dana 70%, mencakup 70%
belanja bahan dan fisik, 70% belanja untuk upah dan 70 % ATK dan administrasi umum.
5) Melampirkan kuitansi penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Ketua KKM dan disahkan oleh
PPK Satker Direktorat Penyehatan Lingkungan.
6) Dokumen untuk pencaiaran dana bantuan langsung masyarakat termin I, dikirimkan kepada Direktorat
Penyehatan Lingkungan untuk diverifikasi oleh Subdit Penyehatan Air dan Sanitasi Dasar (PASD)
selaku penanggungjawab kegiatan.

Untuk pencaiaran tahap II sebesar 30%, KKM perlu melengkapi dokumen, sebagai berikut :
1) Laporan capaian pekerjaan fisik termin 1 100% dengan melampirkan dokumentasi foto fisik
pembangunan setiap penerima manfaat.
2) Mengirimkan laporan pertanggungjawaban / LPJ Termin I (laporan fisik dan laporan penggunaan dana
yang telah diverikfikasi oleh Kepala Puskesmas/ Sanitarian dan Babinsa lalu disahkan oleh Kepala
Desa dan diusulkan oleh Dinkes Kab/Kota dan dikirim ke Satker Direktorat Penyehatan Lingkungan.
3) Mengajukan Surat Permohonan Pencairan Dana 30% terdiri dari 30% belanja bahan dan fisik, 30%
belanja untuk upah dan 30 % ATK dan administrasi umum dari 100 juta per paket kegiatan yang
ditanda tangani oleh Ketua KKM Desa/ Kelurahan.
4) Menyerahkan pertanggung jawaban rampung penerima honor/upah TKM pelaksanaan pekerjaan
100%
5) Melampirkan Kuitansi penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Ketua KKM dan disahkan oleh
PPK Satker Direktorat Penyehatan Lingkungan
6) Dokumen untuk pencairan dana bantuan langsung masyarakat tahap II dikirimkan kepada Direktorat
Penyehatan Lingkungan untuk diverifikasi oleh Subdit Penyehatan Air dan Sanitasi Dasar selaku
penanggungjawab kegiatan.

VI. Sumber Pembiayaan

Pembiayaan kegiatan ini bersumber dari APBN Satuan Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan Direktorat
Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tahun 2022 sebesar Rp.100.000.0000 (Seratus juta
rupiah).

VII. Amandemen Perjanjian Kerjasama.

Amandemen Perjanjian Kerjasama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Kerjasama, hal ini
dapat terjadi, apabila :
1. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
2. Perubahan harga Perjanjian pemberian bantuan akibat adanya perubahan pekerjaan dan perubahan
pelaksanaan pekerjaan;
3. Perubahan pekerjaan yang disebabkan oleh PPK atau Satuan Kerja akibat adanya keputusan
Pemerintah untuk melakukan efisiensi terhadap keuangan negara, sehingga merubah lingkup
pekerjaan dalam Perjanjian Kerjasama.

VIII. Sanksi dan Pemutusan Perjanjian Kerjasama

Apabila terbukti bahwa pelaksanaan rencana kerja masyarakat desa/kelurahan tidak sesuai dengan
ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama yang antara lain meliputi tenaga kerja, bahan, material,
administrasi dan keuangan tindakan diluar Perjanjian Kerjasama yang menyebabkan terjadinya
penyimpangan atas kualitas pekerjaan, maka PIHAK PERTAMA berhak mengajukan :
1. Pemberian teguran dan peringatan secara tertulis;
2. Penangguhan pembayaran;
3. Pemberian perintah perbaikan/pergantian;
4. Pemutusan Perjaniian Pemberian bantuan

IX. Transparansi
1. KKM, wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan kegiatan ini kepada masyarakat
didesa/kelurahan lokasi pelaksanaan;
2. KKM, wajib memasang papan informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksaan operasional
tingkat desa;
X. Penyedia Barang/Jasa Oleh Pihak Ketiga
1. Pada dasarnya PIHAK KEDUA boleh bekerja sama dengan PIHAK KETIGA (penyedia) barang/jasa
sepanjang pekerjaan yang dikerjasamakan dengan pihak ketiga tidak dapat dikerjakan oleh
masyarakat desa/kelurahan;
 2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga harus dituangkan dalam bentuk perjanjian
kesepakatan;
3. Apabila suatu bagian pekerjaan yang diserahkan pekerjaannya dari PIHAK KEDUA kepada Pihak
Ketiga, maka harus mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA sebelum pekerjaan dimulai;
4. PIHAK KEDUA bertanggungjawab penuh atas pekerjaan dari PIHAK KETIGA dan segala sesuatu
yang menyangkut hubungan antara PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA.

XI. Jangka Waktu Pelaksanan

1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai (100%) yang disebut pada butir 2 diatas adalah
60 (enam puluh) hari kalender terhitung mulai sejak SP2D terbit;
2. Waktu penyelesaian sesuai ayat 1, diatas tidak dapat diubah oleh PIHAK KEDUA kecuali adanya
keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII Perjanjian Kerjasama ini, atau adanya penambahan
pekerjaan yang harus disetujui oleh PIHAK PERTAMA secara tertulis.

XII. Keadaan memaksa (Force Majeure)

1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti, berikut :
a) Bencana Alam
b) Kebakaran
c) Perang, Huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi yang masing-masing mempunyai
akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian pekerjaan ini;
2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut, maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan itu, akan
ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat.

XIII. Penyelesaian perselisihan.

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan perjanjian
pemberian bantuan, maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian secara musyawarah.
2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam ayat 1
diatas, maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui panitia perdamaian
yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu :
a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA;
b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA, dan
c. Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.
3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan ayat 1, dan
ayat 2, diatas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri, dimana kedua belah
pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Jakarta Selatan.

XIV. Bea Materai

Bea meterai dari Perjanjian Kerja Sama ini dibebankan kepada kedua belah pihak dengan syarat
kuitansi dengan nilai pembayaran Rp. 5.000.000.- dikenakan bea materai sebesar Rp. 10.000,-

XV. Lain-Lain
1. Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama dan syarat-syarat khusus dan
dipandang perlu oleh KEDUA BELAH PIHAK akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian tambahan
(amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama.
2. Agar implementasi kegiatan bantuan langsung masyarakat (BLM) terlaksananya dengan baik, maka
Kelompok Kerja Masyarakat desa/kelurahan ………… selaku PIHAK KEDUA agar mengacu kepada
Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah Dalam Rangka Peningkatan Kualitas Kesehatan
Lingkungan Di Desa, Lembaga Pendidikan Keagamaan, Desa Prioritas Wisata, dan Sentra Pangan
Tahun 2022.

Untuk dan atas nama : Untuk dan atas nama :

Kuasa Pengguna Anggaran Kelompok Kerja Masyarakat
Satuan Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan Desa/Kel. …………..
Pejabat Pembuat Komitmen (selaku PIHAK KEDUA)
(selaku PIHAK PERTAMA)

Donal Simanjuntak,SKM, MKM …………………………….

NIP 197312061998031001 Ketua

Catatan :
1. Perjanjian Kerjasama Swakelola diprint 2 rangkap
 - 1 rangkap bermaterai 10.000 di Pihak Pertama
- 1 rangkap bermaterai 10.000 di Pihak Kedua

2. Syarat2 Khusus PKS Swakelola diprint 2 rangkap (Non Materai)