PT, VALENCIA JULIA PRATAMA

tt ..- t:. : _..,r :: -: rrlttl rit.ri

SURAT PERT{YATAAN
KESEDIAAN UNTLTK DITUGASKAN

Yail8 bcftanda tansan dibaweh ini:

Nama : tr\THUR RAillM\'. ST

Alamat : ll. Kfi Akhmacl Muksiil N.-o. 57 Tcnl$arong

Dengan ini ftenyatakan bahwa saya bersedia ulituk melaksanakan paket Pekerjaan
Pembangunan Gedqng Asrama MTSN 26 Jakarta (SBSN) Tahun 2020 untuk Penyedia Pf.
YALDNCIA JUUA PRATAMA sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dengan posisi
sebagai Juru Ukur./Surveyor.

Demikiall pernyataan ini saya buat dengar sebenar-bel1at:nya dafi penuh rasa tanggullg
jawab.

Ambon, 03 Agustus 2020

Yang membuat pel'nyataan,

IATHUR RAHIMY. ST
,Jurr I :kLlr/SLir\,e)or.

Daftt Riwayat llidnp

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Jabatan dalam pekerjaan
yang akan dilaksanakan
2. Nama Perusahaan
3. Nama Personil
4. Tempat / Tanggal Lahir
5. Riwayat Pendidikan
6. Pengalaman Kerja
Tahun 2017
a. Nama Kegiatan
b. Lokasi Kegiatan
c. Pengguna Jasa
d. Nama Perusahaan
e. Uraian Tugas
f. Waktu Pelaksanaan
g. Posisi Penugasan
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan
i. Surat Referensi dari
Pengguna Jasa
Tahun 2016
a. Nama Kegiatan
b. Lokasi Kegiatan
c. Pengguna Jasa
d. Nama Perusahaan
e. Uraian Tugas
: Juru Ukur/Surveyor
: PT. VALENCIA JULIA PRATAMA
: FATHUR RAHIMY, ST
: Tenggarong, 29 September 1981
: S1 Teknik Sipil Universitas Tridharma Balikpapan,
Tahun 2006
:
: Pembangunan Laboratorium dan Ruang Praktikum Jurusan
Teknik Elektro Pada Politeknik Negeri Kupang
: Kupang
: Kementrian Pendidikan Nasioanal Politeknik Negeri Kupang
: PT. Marlin Jaya Konstruksi
: ▪ Menerima tugas pengukuran dan pemetaan situasi secara
teoristis
▪ Menghitung koordinat dan tinggi patok-patok ukur
(Bench Mark) kerangka horisontal dan vertical
▪ Menyiapkan buku ukur, bahan dan alat untuk pembuatan
bench mark seta patok lapangan
: 22 April 2017 s/d 10 Nopember 2017 (7 Bulan)
: Juru Ukur/Surveyor
: Tidak Tetap
: Ada
: Pembangunan Gedung Budidaya Indoor Lanjutan Sekolah
Tinggi Perikanan
: Jakarta
: Kementrian Perikanan dan Kelautan Sekolah Tinggi
Perikanan
: PT. Marlin Jaya Konstruksi
: ▪ Menerima tugas pengukuran dan pemetaan situasi secara
teoristis
▪ Menghitung koordinat dan tinggi patok-patok ukur
Daftar Riwayat Hidup 2
 (Bench Mark) kerangka horisontal dan vertical
▪ Menyiapkan buku ukur, bahan dan alat untuk pembuatan
bench mark seta patok lapangan
f. Waktu Pelaksanaan : 25 Mei 2016 s/d 12 Oktober 2016 (5 bulan)
g. Posisi Penugasan : Juru Ukur/Surveyor
h. Status pada Perusahaan : Tidak Tetap
i. Surat Referensi dari : Ada
Pengguna Jasa

Tahun 2015
a. Nama Kegiatan : Pembangunan Laboratorium Komputer dan Ruang Baca
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
b. Lokasi Kegiatan : Padang
c. Pengguna Jasa : Kementrian Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi
d. Nama Perusahaan : PT. Marlin Jaya Konstruksi
e. Uraian Tugas : ▪ Menerima tugas pengukuran dan pemetaan situasi secara
teoristis
▪ Menghitung koordinat dan tinggi patok-patok ukur
(Bench Mark) kerangka horisontal dan vertical
▪ Menyiapkan buku ukur, bahan dan alat untuk
pembuatan bench mark seta patok lapangan
f. Waktu Pelaksanaan : 22 April 2015 s/d 10 Septemebr 2015 (5 bulan)
g. Posisi Penugasan : Juru Ukur/Surveyor
h. Status pada Perusahaan : Tidak Tetap
i. Surat Referensi dari : Ada
Pengguna Jasa

Tahun 2014
a. Nama Kegiatan : pada Pekerjaan Bangunan Gedung Tempat Pendidikan,
Rehabilitasi Gedung SMA 8 Sanur 3 Lantai
b. Lokasi Kegiatan : Sanur Kota Denpasar
c. Pengguna Jasa : Dinas Pendidikan dan Kebudayan Kota Denpasar
d. Nama Perusahaan : PT.Wijaya Karya Nusacipta
e. Uraian Tugas : ▪ Menerima tugas pengukuran dan pemetaan situasi secara
teoristis
▪ Menghitung koordinat dan tinggi patok-patok ukur
(Bench Mark) kerangka horisontal dan vertical
▪ Menyiapkan buku ukur, bahan dan alat untuk
pembuatan bench mark seta patok lapangan
f. Waktu Pelaksanaan : Juru Ukur/Surveyor
g. Posisi Penugasan : Pelaksana Bangunan Gedung
h. Status pada Perusahaan : Tidak Tetap
i. Surat Referensi dari : Ada
Pengguna Jasa

Daftar Riwayat Hidup 3

 Tahun 2013
a. Nama Kegiatan : Pembangunan Gedung Pendidikan dan Laboratorium SMA
Negri I Purbalingga (4Lantai)
b. Lokasi Kegiatan : Kabupaten Purbalingga
c. Pengguna Jasa : Dinas Pendidikan dan Kebudayan Kab.Purbalingga
d. Nama Perusahaan : PT. Mitra Karya Makmur
e. Uraian Tugas : ▪ Menerima tugas pengukuran dan pemetaan situasi secara
teoristis
▪ Menghitung koordinat dan tinggi patok-patok ukur
(Bench Mark) kerangka horisontal dan vertical
▪ Menyiapkan buku ukur, bahan dan alat untuk
pembuatan bench mark seta patok lapangan
f. Waktu Pelaksanaan : 02 Maret 2013 s/d 26 September 2013 (6 bulan)
g. Posisi Penugasan : Juru Ukur/Surveyor
h. Status pada Perusahaan : Tidak Tetap
i. Surat Referensi dari : Ada
Pengguna Jasa

Tahun 2012
a. Nama Kegiatan : Pembangunan Sarana dan Prasarana Gedung Badan
Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah Provinsi Jawa Timur
b. Lokasi Kegiatan : Jawa Timur
c. Pengguna Jasa : Dinas Pendidikan dan Olah Raga Jawa Timur
d. Nama Perusahaan : PT. Mitra Karya Makmur
e. Uraian Tugas : ▪ Menerima tugas pengukuran dan pemetaan situasi secara
teoristis
▪ Menghitung koordinat dan tinggi patok-patok ukur
(Bench Mark) kerangka horisontal dan vertical
▪ Menyiapkan buku ukur, bahan dan alat untuk
pembuatan bench mark seta patok lapangan
f. Waktu Pelaksanaan : 18 Juni 2012 s/d 22 Desember 2012 (6 bulan)
g. Posisi Penugasan : Juru Ukur/Surveyor
h. Status pada Perusahaan : Tidak Tetap
i. Surat Referensi dari : Ada
Pengguna Jasa

Tahun 2011
a. Nama Kegiatan : Pembangunan Laboratorium Dan Ruang Praktikum SMP
Negeri 2 Lemora (Tahap 2)
b. Lokasi Kegiatan : Lemola
c. Pengguna Jasa : Dinas Pendidikan dan Olah Raga Kab.Maluku Barat Daya
d. Nama Perusahaan : PT. Bangun Tata Sarana
e. Uraian Tugas : ▪ Menerima tugas pengukuran dan pemetaan situasi secara
teoristis
▪ Menghitung koordinat dan tinggi patok-patok ukur

Daftar Riwayat Hidup 4

 (Bench Mark) kerangka horisontal dan vertical
▪ Menyiapkan buku ukur, bahan dan alat untuk
pembuatan bench mark seta patok lapangan
f. Waktu Pelaksanaan : 22 Februari 2011 s/d 10 Agustus 2011 (6 bulan)
g. Posisi Penugasan : Juru Ukur/Surveyor
h. Status pada Perusahaan : Tidak Tetap
i. Surat Referensi dari : Ada
Pengguna Jasa

Tahun 2010
a. Nama Kegiatan : Pembangunan Ruang Kelas Baru SMKN 1 Cilengsi 2 Lantai
b. Lokasi Kegiatan : Cilengsi
c. Pengguna Jasa : Dinas Pendidikan Pemerintah Kab .Bogor
d. Nama Perusahaan : PT. Bangun Tata Sarana
e. Uraian Tugas : ▪ Menerima tugas pengukuran dan pemetaan situasi secara
teoristis
▪ Menghitung koordinat dan tinggi patok-patok ukur
(Bench Mark) kerangka horisontal dan vertical
▪ Menyiapkan buku ukur, bahan dan alat untuk
pembuatan bench mark seta patok lapangan
f. Waktu Pelaksanaan : 05 Maret 2010 s/d 25 Oktober 2010 (7 bulan)
g. Posisi Penugasan : Juru Ukur/Surveyor
h. Status pada Perusahaan : Tidak Tetap
i. Surat Referensi dari : Ada
Pengguna Jasa

Daftar Riwayat Hidup 5

9. Status kepegawaiat peda peruIE,hsar]. : Tidak Tetap

Daltat iwayat hidup ini saya b$at dengan sebera r- bena rnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau
sepatutnya diduga maka saya siap untuk dr'gugurkan sebagai personel ma:riajelial ata$
dikeluarkan jika sudah diperkerjakan.

Airbon, L):lA:iustus 2020

\'enS, nlernbuat.

TATHUR RAHIMY. ST
Direktllr t-ltaine Juru Ukur/Surveyor

Dafrar RiwaXtt Hidup

 SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Anwar Anggana,ST,M,MSi

Jabatan : Kepala Bidang Sarana dan Prasarana Dinas Pendidikan Kabupaten
Bogor
Alamat : Jl. Nyaman No. 1 Kel. Tengah Kecamatan Cibinong

Menyatakan bahwa :

Nama : Fathur Rahimy

Jabatan : Juru Ukur
Nama Perusahan : PT. Bangun Tata Sarana

Telah bekerja pada Pekerjaan Pembangunan Ruang Kelas Baru SMKN 1 Cilengsi 2 Lantai, terhitung dari
05 Maret 2010 s/d 25 Oktober 2010

Kami atas nama Dinas Pendidikan Kab Bogor mengucapkan banyak banyak terima kasih atas
sumbangsih yang telah diberikan bagi kelancaran pembangunan atas partisipasi yang telah diberikan
dalam Pekerjaan Pembangunan Ruang Kelas Baru SMKN 1 Cilengsi 3 Lantai.

Demikian Surat Referensi Kerja ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Bogor
Pada tanggal : 25 Oktober 2010

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SARANA DAN PRASARANA DINAS
PENDIDIKAN

Anwar Anggana,ST,M,MSi
NIP : 196802141998031004
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU BARAT DAYA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jl.Tiakur Kelurahan Tiakur Kec. Moa Lakor
Kab. Maluku Barat Daya
Prov. Maluku - Kode Pos 97653

S U R A T K E T E R A N G A N

Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Seksi Penataan Bangunan Umum Kabupaten

Maluku Barat Daya, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Yakuba Namsa,S.Pdi

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Pendidikan
Pemuda dan Olahraga
Alamat : Jl.Tiakur Kelurahan Tiakur Kec. Moa Lakor Kab. Maluku
Barat Daya Prov. Maluku - Kode Pos 97653

Menyatakan bahwa :

Nama : Fathur Rahimy

Jabatan : Juru Ukur
Nama Perusahan : PT. Bangun Tata Sarana

Adalah benar bekerja pada Pembangunan Laboratorium Dan Ruang Praktikum SMP
Negeri 02 Lemola (Tahap 2) , dari 22 Februari 2011 s/d 10 Agustus 2011 yang berlokasi
di Kab.Maluku Barat Daya yang telah dikerjakan dengan nama personil tersebut
diatas Selama bekerja pada proyek ini yang bersangkutan telah melaksanakan
tugasnya dengan baik dan penuh tanggung jawab.

Atas Partisipasi yang telah diberikan dalam pembangunan proyek tersebut diatas,
kami mengucapkan terimakasih.

Demikian Surat Referensi Kerja ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Maluku Barat Daya

Pada Tanggal : 10 Agustus 2011
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DINAS PENDIDIKAN DAN PEMUDA OLAHRAGA

YAKUBA NAMSA,S.PDI
NIP. 1967110320031110001
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Alamat : Jl. Gentengkali No.33, Genteng, Kec. Genteng,
Kota SBY, Jawa Timur 60275

SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dr. Saiful Rachman,MM.,M.Pd

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Pendidikan
Pemuda dan Olahraga
Alamat : Jl. Gentengkali No.33, Genteng, Kec. Genteng,
Kota SBY, Jawa Timur 60275

Menyatakan bahwa :

Nama : Fathur Rahimy

Jabatan : Juru Ukur
Alamat : PT. Mitra Karya Makmur

Adalah benar bekerja pada Pembangunan Sarana dan Prasarana Gedung Badan
Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah Provinsi Jawa Timur, dari 18 Juni 2012 s/d
22 Desember 2012 yang berlokasi di Jawa Timur yang telah dikerjakan oleh dengan
nama personil tersebut diatas Selama bekerja pada proyek ini yang bersangkutan
telah melaksanakan tugasnya dengan baik dan penuh tanggung jawab.

Atas Partisipasi yang telah diberikan dalam pembangunan proyek tersebut diatas,
kami mengucapkan terimakasih.

Demikian Surat Referensi Kerja ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Jawa Timur

Pada Tanggal : 22 Desember 2012

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA

DAN OLAHRAGA

Dr. Saiful Rachman,MM.,M.Pd

NIP : 195905303 198503 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Alamat : Jl.S. Parman No. 345, Purbalingga, Kedung Menjangan,
Purbalingga, 53315

SURAT KETERANGAN
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Msi Ir. SIGIT SUBROTO, MT.

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Pendidikan
Dan Kebudayaan
Alamat : Jl. S. Parman No. 345, Purbalingga, Kedung Menjangan
Purbalingga

Menyatakan bahwa :

Nama : Fathur Rahimy

Jabatan : Juru Ukur
Nama Perusahan : PT. Mitra Karya Makmur

Telah bekerja pada Pembangunan Gedung Pendidikan dan Laboratorium SMA Negri I Purbalingga
(4Lantai), Jangka waktu pelaksanaan Terhitung dari tanggal 02 Maret 2013 s/d 26 September 2013.

Kami atas nama Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Purbalingga mengucapkan banyak banyak terima
kasih atas sumbangsih yang telah diberikan bagi kelancaran pembangunan atas partisipasi yang telah
diberikan dalam Pembangunan Gedung Pendidikan dan Laboratorium SMA Negri I Purbalingga (4
Lantai).

Demikian Surat Referensi Kerja ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Purbalingga
Pada tanggal : 26 September 2013
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran
Pusat Pemerintah Kabupaten

Msi Ir. SIGIT SUBROTO, MT.

NIP : 19600531 199003 1 007
 PEMERINTAH KOTA DENPASAR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Alamat : Jl. Gajah Mada No.1, Dauh Puri Kangin, Kec. Denpasar Bali
Kota Denpasar, Bali 80232

SURAT KETERANGAN
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dr. Saiful Rachman,MM.,M.Pd

Jabatan : Direktur Sekolah Tinggi Akuntansi Negara Selaku Kuasa
Alamat : Jl. Gajah Mada No.1, Dauh Puri Kangin, Kec. Denpasar Bali
Kota Denpasar, Bali 80232

Menyatakan bahwa :

Nama : Fathur Rahimy

Jabatan : Juru Ukur
Nama Perusahaan : PT.Wijaya Karya Nusacipta

Telah bekerja pada Pekerjaan Bangunan Gedung Tempat Pendidikan, Rehabilitasi Gedung SMA 8 Sanur
3 Lantai, terhitung dari 05 April 2014 s/d 21 November 2014

Kami atas nama Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan kota denpasar mengucapkan banyakbanyak terima
kasih atas sumbangsih yang telah diberikan bagi kelancaran pembangunan atas partisipasi yang telah
diberikan dalam Pekerjaan Bangunan Gedung Tempat Pendidikan, Rehabilitasi Gedung SMA 8 Sanur 3
Lantai

Demikian Surat Referensi Kerja ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Denpasar
Pada tanggal : 21 November 2014

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA

DAN OLAHRAGA

Dr. Saiful Rachman,MM.,M.Pd

NIP : 195905303 198503 1 018
 KEMENTERIAN RISET,TEKNOLOGI,DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS ANDALAS
Alamat : Jl. Universitas Andalas, Limau Manis, Kec. Pauh, Kota Padang
Sumatera Barat 25163
Laman: http://repo.unand.ac.id/id

SURAT KETERANGAN
Nomor: 159/ITB.PPK/TU/2016

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ir. Daz Edwiza, MS

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
NIP : 19650106 199002 1 001
Alamat : Jl. Universitas Andalas, Limau Manis, Kec. Pauh, Kota Padang,
Sumatera Barat 25163

Menyatakan bahwa :

Nama : Fathur Rahimy

Jabatan : Juru Ukur
Nama Perusahaan : PT. Marlin Jaya Konstruksi

Telah bekerja pada Pembangunan Laboratorium Komputer dan Ruang Baca Fakultas Kedokteran
Universitas Andalas Jangka Waktu Pelaksanaan terhitung mulai dari 22 April 2015 s/d 10 Septemebr
2015

Kami atas nama Universitas Andalas Sumatra Barat mengucapkan banyak banyak terima kasih atas
sumbangsih yang telah diberikan bagi kelancaran pembangunan atas partisipasi yang telah diberikan
dalam Pembangunan Laboratorium Komputer dan Ruang Baca Fakultas Kedokteran Universitas
AndalasTA. 2015

Demikian Surat Referensi Kerja ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sumatra Barat

Pada tanggal : 10 Septemeber 2015

Ir. Daz Edwiza, MS

NIP : 19650106 199002 1 001
 SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : DH.Guntur Prabwo.A,Pi,MM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Sekolah Tinggi Perikanan
Alamat : Jl. Aup Pasar Minggu Jakarta Selatan
Menyatakan bahwa :

Nama : Fathur Rahimy

Jabatan : Juru Ukur
Nama Perusahaan : PT. Marlin Jaya Konstruksi

Adalah benar tenaga ahli Pada Pembangunan Gedung Budidaya Indoor Lanjutan Sekolah Tinggi
Perikanan Lokasi Jakarta terhitung dari 25 Mei 2016 s/d 12 Oktober 2016.

Kami atas nama Sekolah Tinggi Perikanan mengucapkan banyak banyak terima kasih atas sumbangsih
yang telah diberikan bagi kelancaran pembangunan atas partisipasi yang telah diberikan dalam
Pembangunan Gedung Budidaya Indoor Sekolah Tinggi Perikanan

Demikian Surat Referensi Kerja ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Jakarta
Pada tanggal : 12 Oktober 2016

Untuk dan atas nama

Sekolah Tinggi Perikanan
Pejabat Pembuat Komitmen

DH.Guntur Prabwo.A,Pi,MM
NIP: 1965081 1989031001
 SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Nonce Farida Tuati, SE., M.Si

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Politeknik Negri Kupang
Alamat : Jl. Adi Sucipto, Penfui, Kupang - NTT - Kupang

Menyatakan bahwa :

Nama : Fathur Rahimy

Jabatan : Juru Ukur
Nama Perusahaan : PT. Marlin Jaya Konstruksi

Telah bekerja pada Pembangunan Laboratorium dan Ruang Praktikum Jurusan Teknik Elektro Pada
Politeknik Negeri Kupang terhitung dari 22 April 2017 s/d 10 Nopember 2017

Kami atas nama Politeknik Negeri Kupang mengucapkan banyak banyak terima kasih atas sumbangsih
yang telah diberikan bagi kelancaran pembangunan atas partisipasi yang telah diberikan dalam
Pembangunan Laboratorium dan Ruang Praktikum Jurusan Teknik Elektro Pada Politeknik Negeri
Kupang TA. 2017

Demikian Surat Referensi Kerja ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kupang
Pada tanggal : 10 Nopember 2017

Kuasa Pengguna Anggaran

Politeknik Negeri Kupang

Nonce Farida Tuati, SE., M.Si

NIP. 19741108 199903 2 003