K

S
O

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DENY PRIANATA, ST

Alamat : Jl. Raden Saleh II No. 14 RT/RW : 005/002Palangka Raya

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan PR-05
PerencanaanTeknisLongsoran, PenangananLokasiBanjir, Blackspot,
danRawanKecelakaanpadaJalanNasionalProvinsi Kalimantan Tengah di
JalanNasionalProvinsi Kalimantan Tengahuntuk Penyedia Jasa Konsultansi PT. PT.
PLANOSIP NUSANTARA ENGINEERINGKSO CV. MAYANG ENGINEERING sesuai
dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan MaretTahunDuaRibuDuaPuluhTigasampai
dengan bulan DesemberTahunDuaRibuDuaPuluhTigadengan posisi sebagaiTeam Leader.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Bandung, 21Februari 2023

DibuatOleh :

DENY PRIANATA, ST

Mengetahui :
PT. PLANOSIP NUSANTARA ENGINEERING
CV. MAYANG ENGINEERING (KSO),

Ir. Mochamad Mansoer

DirekturUtama/Kuasa KSO
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

a. Posisi yangdiusulkan : Team Leader

b. NamaPerusahaan : PT. PT. PLANOSIP NUSANTARA
ENGINEERING KSO CV. MAYANG
ENGINEERING
c. NamaPersonil : DENY PRIANATA, ST
d. Tempat /tanggal Lahir : Palangka Raya, 06 Juli 1982

e. Pendidikan : S1-Teknik Sipil, Univ. Palangka Raya Tahun

2006
f. PendidikanNonFormal : -
g. PenguasaanBahasaInggris : Berbicara : Baik
danBahasaIndonesia Membaca : Baik
Menulis : Baik

1. Pengalaman Kerja Tahun ini

a. NamaPekerjaan : -
b. Lokasi : -
c. Pengguna Jasa : -
d. Nama Perusahaan : -
e. Uraian Tugas : -

f. WaktuPelaksanaan : -
g. PosisiPenugasan : -
h. Status : -
KepegawaianPadaPerusahaan
i. Surat Referensi : -
dariPenggunaJasa

 Tahun 2022
a. NamaPekerjaan : DED PENANGANAN LONGSORAN
RUAS SOEKARNO-HATTA
(BALIKPAPAN) KM.05

b. Lokasi : Provinsi Kalimantan Timur

c. Pengguna Jasa : BalaiBesarPelaksananJalanNasional
Kalimantan Timur
d. Nama Perusahaan : Core Team - PT. ADIYA WIDYAJASA
KSO 
e. Uraian Tugas : Mengerjakan keseluruhan kegiatan DED Jalan
dan Implementasi jasa konsultansi yang
mengacu pada Kerangka Acuan Kerja
f. WaktuPelaksanaan : 300 Hari Kalender
g. Tanggal : 25 Februari 2022 sd 21 Desember 2022
h. PosisiPenugasan : Team Leader
i. Status : Tidak Tetap
 KepegawaianPadaPerusahaan
j. Surat Referensi : Ada
dariPenggunaJasa
 Tahun 2021
a. NamaPekerjaan : Detail Engineering Design (DED) Penanganan
Longsoran Pameungpeuk – Bts. Kab. Ciamis –
Majalengka (Cageur) – Bts. Kota Ciamis
b. Lokasi : Provinsi DKI Jakarta – Jawa Barat
c. Pengguna Jasa : BalaiBesarPelaksananJalanNasional DKI
Jakarta – Jawa Barat
d. Nama Perusahaan : PT. PANCA PRAKASA MULIATAMA KSO
e. Uraian Tugas : Mengerjakan keseluruhan kegiatan DED Jalan
dan Implementasi jasa konsultansi yang
mengacu pada Kerangka Acuan Kerja
f. WaktuPelaksanaan : 330 Hari Kalender
k. Tanggal : 03 Maret 2022 sampaidengan 20
Desember 2021.
g. PosisiPenugasan : Team Leader
h. Status : Tidak Tetap
KepegawaianPadaPerusahaan
i. Surat Referensi : Ada
dariPenggunaJasa

 Tahun 2020
a. NamaPekerjaan : PerencanaanLongsoranRuasTaludaa (Bts. Prov.
Sulut) – Pel. Gorontalo (DesaOlele Cs)
b. Lokasi : ProvinsiGorontalo
c. Pengguna Jasa : BalaiBesarPelaksananJalanNasionalGorontalo
d. Nama Perusahaan : PT.ADYA WIDYA JASA KSO PT. BERMUDA
KONSULTAN
e. Uraian Tugas : Mengerjakan keseluruhan kegiatan DED Jalan
dan Implementasi jasa konsultansi yang
mengacu pada Kerangka Acuan Kerja
f. Waktu Pelaksanaan : 325 Hari Kalender
l. Tanggal : 07 Januari 2020 S/d Tgl 27 Desember 2020
g. Posisi Penugasan : Team Leader
h. Status Kepegawaian Pada : Tidak Tetap
Perusahaan
i. Surat Referensi dari Pengguna : Ada
Jasa

 Tahun 2019
a. NamaPekerjaan : Perencanaan Pembangunan BaruBts. Kota
Singaraja – MengwitaniTitik 7A, 7B, 7C
dantitik 8
b. Lokasi : Provinsi Bali
c. Pengguna Jasa : BalaiBesarPelaksananJalanNasional Bali
d. Nama Perusahaan : PT. WesitanKonsultasi Pembangunan
e. Uraian Tugas : Menjamin dan bertanggung jawab atas
 berjalannya dengan baik keseluruhan kegiatan
DED Jalan dan Implementasi jasa konsultansi
yang mengacu pada Kerangka Acuan Kerja
f. Waktu Pelaksanaan : 330 Hari Kalender
g. Posisi Penugasan : Team Leader
m. Tanggal : 07 Januari 2019 - 02 Desember 2019
h. Status Kepegawaian Pada : Tidak Tetap
Perusahaan
i. Surat Referensi dari Pengguna : Ada
Jasa

 Tahun 2018
a. NamaPekerjaan : DED PENANGANAN LONGSORAN RUAS
BENGKUNAT - SANGGI; RUAS BTS.
KOTA LIWA - SP. GN. KEMALA; RUAS
BTS. BENGKULU - PUGUNG TAMPAK;
RUAS BUKIT KEMUNING - PADANG
TAMBAK
b. Lokasi : Provinsi Lampung
c. Pengguna Jasa : BalaiBesarPelaksananJalanNasional Lampung
d. Nama Perusahaan : PT. PLATO ISOIKI
e. Uraian Tugas : Menjamin dan bertanggung jawab atas
berjalannya dengan baik keseluruhan kegiatan
DED Jalan dan Implementasi jasa konsultansi
yang mengacu pada Kerangka Acuan Kerja
f. WaktuPelaksanaan : 290 Hari Kalender
g. Tanggal 07 Februari2018 sampai dengan 23 Nopember
2018
h. PosisiPenugasan : Team Leader
i. Status : Tidak Tetap
KepegawaianPadaPerusahaan
j. Surat Referensi : Ada
dariPenggunaJasa

 Tahun 2017
a. NamaPekerjaan : PerencanaanPeningkatanJalanSumadra –
Bungbulang – Sukarame
b. Lokasi : ProvinsiJawa Barat
c. Pengguna Jasa : BalaiBesarPelaksananJalanNasionalJawa
Barat
d. Nama Perusahaan : PT. DUTA BHUANA JAYA
e. Uraian Tugas : Menjamin dan bertanggung jawab atas
berjalannya dengan baik keseluruhan
kegiatan DED Jalan dan Implementasi jasa
konsultansi yang mengacu pada Kerangka
Acuan Kerja
f. WaktuPelaksanaan : 270 Hari Kalender
k. Tanggal 06 Maret 2017 sampaidengan 30 Nopember
2017
g. PosisiPenugasan : Team Leader
 h. Status : Tidak Tetap
KepegawaianPadaPerusahaan
i. Surat Referensi : Ada
dariPenggunaJasa

 Tahun 2017
j. NamaPekerjaan : Perencanaan Teknis DED Jalan Bor (Koridor
Udara)” (Paket 03/2017)
k. Lokasi : ProvinsiJawa Aceh
l. Pengguna Jasa : Balai Besar Pelaksanan Jalan Nasional
Provinsi Aceh
m. Nama Perusahaan : PT. MARATAMA CIPTA MANDIRI
n. Uraian Tugas : Menjamin dan bertanggung jawab atas
berjalannya dengan baik keseluruhan
kegiatan DED Jalan dan Implementasi jasa
konsultansi yang mengacu pada Kerangka
Acuan Kerja
o. WaktuPelaksanaan : 180 Hari Kalender
l. Tanggal 09 Februari 2017 sampai dengan 23 Agustus
2017
p. PosisiPenugasan : Ahli Geodetic
q. Status : Tidak Tetap
KepegawaianPadaPerusahaan
r. Surat Referensi : Ada
dariPenggunaJasa

Pernyataan:
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:
a. Daftar riwayat hidup ini sesuai dengan kualifikasi dan pengalamansaya;
 b. Saya akan melaksanakan penugasan sesuai dengan waktu yang telah di jadwalkan dalam
proposalpenawaran,kecualiterdapatpermasalahankesehatanyangmengakibatkansayatidak
bisa melaksanakantugas;
c. Saya berjanji melaksanakan semuapenugasan;
d. Saya bukan merupakan bagian dari tim yang menyusun Kerangka AcuanKerja;
e. Saya akan memenuhi semua ketentuan Klausal 4 dan 5 padaIKP.
Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga
maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

Bandung, 21Februari 2023

DibuatOleh :

DENY PRIANATA, ST

Mengetahui :
PT. PLANOSIP NUSANTARA ENGINEERING
CV. MAYANG ENGINEERING (KSO),

Ir. Mochamad Mansoer

DirekturUtama/Kuasa KSO
DENI PRIANATA, ST
Team Leader

Jl. Desa No. 26c Klaracondong - Bandung

: DENY PRIANATA, ST
DENY PRIANATA, ST